О НАПРАВЛЕНИИ В 2011 ГОДУ ПАЦИЕНТОВ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧН...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

14.03.2011   № СЭД-34-01-06-125

О НАПРАВЛЕНИИ В 2011 ГОДУ ПАЦИЕНТОВ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В редакции Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 29.04.2011 № СЭД-34-01-06-172, от 12.08.2011 № СЭД-34-01-06-297, от 23.12.2011 СЭД-34-01-06-474

Утратил силу в связи с изданием Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 01.06.2012 № СЭД-34-01-06-261

В соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2010 года № 1248н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета", 16 апреля 2010 года № 242н "Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" и в целях совершенствования порядка отбора и направления граждан, проживающих на территории Пермского края (далее - пациент), в федеральные бюджетные медицинские учреждения (далее - федеральные учреждения здравоохранения), медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации (далее - учреждения здравоохранения субъекта), участвующие в выполнении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. состав комиссии по отбору пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета для оказания ВМП;

1.2. Положение о комиссии по отбору пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета для оказания ВМП;

1.3. Положение о порядке направления в 2011 году пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета для оказания ВМП.

2. Рекомендовать руководителям органов и учреждений (организациям) здравоохранения Пермского края обеспечить:

2.1. организацию отбора пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета для оказания ВМП;

2.2. информирование населения о порядке направления пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта для оказания ВМП за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;

2.3. проведение реабилитационных мероприятий больным после оказания ВМП по медицинским показаниям;

2.4. предоставление в Министерство здравоохранения Пермского края сведений о потребности в оказании ВМП населению муниципального образования Пермского края не позднее 1 августа текущего года на следующий календарный год.

3. Признать утратившими силу: Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 07.05.2010 № СЭД-34-01-06-201 "О порядке отбора и направления больных, проживающих на территории Пермского края, в федеральные медицинские учреждения, медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета"; Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 21.07.2010 № СЭД-34-01-06-301.

5. Настоящий Приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 8 марта 2011 года.

6. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

Министр                         Д.В.ТРИШКИН

УТВЕРЖДЕН

Приказом

Министерства здравоохранения

Пермского края

от 14.03.2011 № СЭД-34-01-06-125

СОСТАВ

КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВМП

В редакции Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 12.08.2011 № СЭД-34-01-06-297, от 23.12.2011 СЭД-34-01-06-474

    Состав комиссии:

Гилева Ф.А.     - первый заместитель министра здравоохранения Пермского

                  края, председатель комиссии

Бахматова О.Б.  - главный специалист сектора по организации медицинской

                  помощи детскому населению, родовспоможения

Борисенко В.В.  - главный специалист отдела по организации медицинской

                  помощи взрослому населению, секретарь комиссии (взрослое

                  население)

Касатов А.В.    - главный специалист отдела по организации медицинской

                  помощи взрослому населению, заместитель председателя

                  комиссии

Смышляева М.М.  - главный специалист отдела по организации медицинской

                  помощи взрослому населению

- Матвеева О.Л. - заместитель начальника отдела мониторинга и планирования ГУЗ "Пермский краевой информационно-аналитический центр", секретарь комиссии (детское население) (по согласованию);

О.В.Вершинину - главный специалист сектора по организации медицинской помощи детскому населению и родовспоможения управления по организации медицинской помощи детскому населению, родовспоможения и организационной работе Министерства здравоохранения Пермского края;

Главные внештатные специалисты Министерства здравоохранения Пермского края в соответствии с Перечнем, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Пермского от 27.05.2009 № СЭД-34-01-06-64/213 (в ред. Приказа от 23.03.2010 № СЭД-34-01-06-117), по согласованию.

УТВЕРЖДЕНО

Приказом

Министерства здравоохранения

Пермского края

от 14.03.2011 № СЭД-34-01-06-125

ПОЛОЖЕНИЕ

О КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВМП

1. Настоящее Положение о комиссии по отбору пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета для оказания ВМП (далее - Комиссия) определяет порядок работы Комиссии.

2. Основными целями деятельности Комиссии являются рассмотрение медицинских документов, указанных в пункте 8 Положения о порядке направления в 2011 году пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета для оказания ВМП, утвержденного настоящим Приказом Министерства здравоохранения Пермского края (далее - Министерство), и принятие решения о наличии (отсутствии) медицинских показаний для планового направления пациента в федеральные учреждения здравоохранения и(или) учреждения здравоохранения субъекта для оказания ВМП.

2. Комиссия руководствуется в своей деятельности действующими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Пермского края, а также настоящим Положением о Комиссии.

3. Состав Комиссии утверждается приказом Министерства.

4. Общее руководство деятельностью Комиссии осуществляет председатель Комиссии. Председатель Комиссии несет персональную ответственность за выполнение возложенных на Комиссию задач.

Секретарь Комиссии представляет медицинские документы пациентов, указанные в пункте 8 Положения о порядке направления в 2011 году пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета для оказания ВМП, на рассмотрение Комиссии, готовит протоколы решения Комиссии.

5. Заседание Комиссии проводит председатель Комиссии. Заседания Комиссии проводятся не реже 1 раза в неделю. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует более половины ее членов.

6. Решение Комиссии принимается большинством голосов присутствующих на заседании членов Комиссии. В случае равенства голосов решающим является голос председательствующего на заседании.

7. Решение Комиссии оформляется протоколом, который подписывается председательствующим на заседании Комиссии и секретарем.

8. В случае принятия Комиссией решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта для оказания ВМП председатель Комиссии обеспечивает:

8.1. оформление на пациента с использованием информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России учетной формы № 025/у-ВМП, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 года № 242н (далее - Талон на оказание ВМП). Основанием для заполнения пункта 17 Талона на оказание ВМП является оформленное пациентом (его законным представителем) заявление на обработку персональных данных;

8.2. согласование с использованием информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России с федеральным учреждением здравоохранения или учреждением здравоохранения субъекта предполагаемой даты госпитализации пациента для оказания ВМП;

8.3. направление пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта в запланированный срок;

8.4. соблюдение сроков действия результатов проведенных клинико-диагностических обследований по профилю заболевания пациента в соответствии с Перечнем клинико-диагностических исследований;

8.5. внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП в случае отсутствия плановых объемов ВМП по профилю заболевания пациента в федеральных учреждениях здравоохранения, предусмотренных в рамках утвержденного государственного задания Минздравсоцразвития России для Пермского края или плановых объемов ВМП в учреждениях здравоохранения субъекта, предусмотренных в рамках утвержденного государственного задания субъекта.

9. В случае отсутствия у пациента медицинских показаний для планового направления в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта заключение Комиссии должно содержать рекомендации по дальнейшему наблюдению и(или) лечению пациента в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи, утвержденной Законом Пермского края от 02.12.2010 № 713-ПК.

10. Срок подготовки решения Комиссии о наличии (отсутствии) медицинских показаний для планового направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта для оказания ВМП не должен превышать десяти дней со дня поступления в Министерство здравоохранения Пермского (далее - Министерство) края обращения пациента (его законного представителя, доверенного лица) и документов, указанных в пункте 8 Положения о порядке направления в 2011 году пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета для оказания ВМП.

11. Протокол решения Комиссии оформляется в 2 экземплярах. Один экземпляр протокола решения Комиссии в трехдневный срок направляется в медицинскую организацию, направившую выписку из медицинской документации пациента в Комиссию. Второй экземпляр протокола решения Комиссии хранится в Министерстве в течение пяти лет. Выписка из протокола решения Комиссии выдается на руки пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) или направляется пациенту (его законному представителю) почтовым отправлением или по электронной почте.

УТВЕРЖДЕНО

Приказом

Министерства здравоохранения

Пермского края

от 14.03.2011 № СЭД-34-01-06-125

ПОЛОЖЕНИЕ

О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ В 2011 ГОДУ ПАЦИЕНТОВ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СУБЪЕКТА ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВМП

1. Настоящее Положение о порядке направления в 2011 году пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета для оказания ВМП (далее - Положение о порядке направления пациентов для оказания ВМП) регламентирует порядок организации отбора и направления пациентов в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета для оказания ВМП.

2. Право на направление в федеральные учреждения здравоохранения и учреждения здравоохранения субъекта имеют пациенты, проживающие на территории Пермского края, а именно: имеющие регистрацию по месту пребывания или месту жительства в Пермском крае на момент обращения в Министерство за направлением.

3. Первичный отбор пациентов, нуждающихся в оказании ВМП в соответствии с Перечнем видов ВМП, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.12.2010 № 1248н, осуществляется в лечебно-профилактических учреждениях Пермского края.

4. При наличии медицинских показаний и согласия гражданина в лечебно-профилактическом учреждении Пермского края оформляется подробная выписка из медицинской документации пациента, содержащая сведения о состоянии здоровья пациента, проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП,

(В редакции Приказа Министерства здравоохранения Пермского края от 29.04.2011 № СЭД-34-01-06-172)

результаты клинико-диагностических исследований по профилю заболевания пациента, проводимых при подготовке пациента для направления в медицинские учреждения с целью оказания ВМП, перечень которых утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2010 года № 1248н. Выписка из медицинской документации должна быть оформлена в 2 экземплярах, иметь угловой штамп лечебно-профилактического учреждения, заверена подписью руководителя медицинской организации (или уполномоченного должностного лица), печатью лечебно-профилактического учреждения.

5. Главные внештатные специалисты Министерства (управления здравоохранения администрации г. Перми):

- представляют на рассмотрение Комиссии рекомендации (заключение) о необходимости оказания пациенту ВМП в федеральных учреждениях здравоохранения и/или учреждениях здравоохранения субъекта в соответствии с профилем и видом ВМП, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2010 года № 1248н (приложение № 1);

- ежегодно не позднее 1 августа текущего года формируют потребность в ВМП по профилю деятельности на следующий год.

6. Пациент при обращении в Министерство по вопросу организации ВМП предъявляет следующие документы:

- заявление в Министерство в письменной форме, содержащее следующие сведения о пациенте (приложение № 2):

а) фамилия, имя и отчество (при наличии);

б) данные о месте жительства и/или пребывания;

в) реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

д) номер контактного телефона (при наличии);

е) электронный адрес (при наличии).

7. В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица в обращении пациента дополнительно указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), данные о месте жительства и/или месте пребывания и реквизиты документа, удостоверяющего личность, законного представителя (доверенного лица) пациента.

8. К обращению пациента в Министерство должны прилагаться следующие документы:

а) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

б) копия свидетельства о рождении пациента (для детей);

в) копия паспорта одного из родителей (для детей);

г) копия полиса обязательного страхования пациента (при наличии);

д) копия свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии);

е) копия выписки из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации (или уполномоченного должностного лица) по месту наблюдения и/или лечения пациента.

9. В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица пациента) дополнительно к обращению пациента должны прилагаться:

а) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица);

б) копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном порядке доверенность доверенного лица пациента.

10. Секретарь Комиссии проверяет комплектность и правильность оформления представленных документов, регистрирует документы, готовит их для рассмотрения Комиссии. В случае отсутствия документов, указанных в пунктах 8, 9 настоящего Положения, секретарь Комиссии обязан отказать в приеме документов.

11. Комиссия рассматривает по представлению секретарей Комиссии медицинские документы граждан и выносит решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для планового направления пациента в федеральные учреждения здравоохранения и (или) учреждения здравоохранения субъекта для оказания ВМП. При отсутствии в выписке из медицинской документации пациента результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований, предусмотренных Перечнем клинико-диагностических исследований, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2010 года № 1248н, Комиссия обеспечивает направление пациента на проведение обследования в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации.

12. В случае принятия Комиссией решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта для оказания ВМП на пациента оформляется Талон на оказание ВМП в информационно-аналитической системе Минздравсоцразвития России. Основанием для заполнения пункта 17 Талона на оказание ВМП является оформленное пациентом (его законным представителем) заявление на обработку персональных данных (приложение № 3). К Талону на оказание ВМП прилагаются и направляются в электронном виде:

- копия выписки из медицинской документации пациента;

- результаты дополнительных клинико-диагностических исследований, проведенных пациенту по медицинским показаниям.

13. Медицинские документы пациента в срок, не превышающий десяти дней со дня оформления на пациента Талона на оказание ВМП в информационно-аналитической системе Минздравсоцразвития России, рассматриваются комиссией федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта по отбору больных на ВМП на предмет наличия (отсутствия) медицинских показаний для оказания ВМП. Решение Комиссии федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта оформляется в электронном виде в информационно-аналитической системе Минздравсоцразвития России.

13. Сотрудники Министерства, ответственные за работу в информационно-аналитической системе Минздравсоцразвития России, информируют пациента о решении Комиссии федерального учреждения здравоохранения или учреждения здравоохранения субъекта по отбору больных на ВМП, оформляют пациенту бумажный вариант Талона на оказание ВМП при указании федеральным учреждением здравоохранения или учреждением здравоохранения субъекта даты планируемой госпитализации. В случае возникновения очередности на госпитализацию данные пациента вносятся в лист ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в информационно-аналитической системе Минздравсоцразвития России.

14. Пациент вправе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта для оказания ВМП на любом этапе, а также действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством российской Федерации.

Приложение № 1

к Положению

о порядке направления в 2011 году

пациентов в федеральные учреждения

здравоохранения и учреждения

здравоохранения субъектов Приказа

Министерства здравоохранения

Пермского края

от 14.03.2011 № СЭД-34-01-06-125

                                Заключение

               главного внештатного специалиста Министерства

            здравоохранения Пермского края о необходимости ВМП

Ф.И.О. больного, дата рождения

Диагноз заболевания с указанием кода по МКБ-10

Нуждается в направлении в _________________________________________________

                               (наименование Медицинского учреждения)

для решения вопроса оказания больному ВМП по профилю и виду ВМП

___________________________________________________________________________

                     (наименование профиля, вида ВМП)

Код вида ВМП ______________________________________________________________

                                   (наименование)

В плановом, экстренном порядке (подчеркнуть)

В связи с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (обоснование необходимости направления больного)

___________________________________________________________________________

            (обоснование необходимости сопровождения больного)

Главный внештатный специалист _________ _____________________

                              (подпись)       (Ф.И.О.)

Дата

Приложение № 2

к Положению

о порядке направления в 2011 году

пациентов в федеральные учреждения

здравоохранения и учреждения

здравоохранения субъектов Приказа

Министерства здравоохранения

Пермского края

от 14.03.2011 № СЭД-34-01-06-125

Председателю комиссии

по отбору пациентов для оказания

ВМП в федеральные учреждения

здравоохранения и учреждения

здравоохранения субъектов

за счет бюджетных ассигнований

федерального бюджета

Ф.А.Гилевой

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ___________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу рассмотреть вопрос о  возможности  оказания  мне  высокотехнологичной

медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований  федерального  бюджета  в

федеральном учреждении здравоохранения  и(или)  учреждении  здравоохранения

субъекта.

    1. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                              (наименование, номер и

___________________________________________________________________________

                    серия документа, кем и когда выдан)

    2. Адрес регистрации по месту жительства

___________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

    3. Контактный телефон

___________________________________________________________________________

    4. Сведения о законном представителе

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

___________________________________________________________________________

    документ, удостоверяющий личность законного представителя, телефон)

    Примечание: пункт 4 заполняется в том случае, если заявление  заполняет

законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Подпись пациента (законного представителя) _____________/_____________/

Приложение № 3

к Положению

о порядке направления в 2011 году

пациентов в федеральные учреждения

здравоохранения и учреждения

здравоохранения субъектов Приказа

Министерства здравоохранения

Пермского края

от 14.03.2011 № СЭД-34-01-06-125

                                             В Министерство здравоохранения

                                               (орган исполнительной власти

                                                             Пермского края

                                              субъекта Российской Федерации

                                              _____________________________

                                                   в сфере здравоохранения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

    Я, ___________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ______________________________________________________________

                 (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

___________________________________________________________________________

                         в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,  с

целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

    1. Дата рождения ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

    2. Пол ________________________________________________________________

                            (женский, мужской - указать нужное)

    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                              (наименование, номер и

___________________________________________________________________________

                    серия документа, кем и когда выдан)

    4. Адрес регистрации по месту жительства

___________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

    5. Адрес фактического проживания ______________________________________

                                               (почтовый адрес

___________________________________________________________________________

               фактического проживания, контактный телефон)

    6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового медицинского обязательного  страхования  граждан  пациента  (при

наличии) __________________________________________________________________

    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

    8. Сведения о законном представителе

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                 телефон)

    9. Дата рождения законного представителя ______________________________

                                                  (число, месяц, год)

    10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

    11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _______

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11  заполняются  в  том  случае,  если  заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность  представленных  сведений  предупрежден

(предупреждена).

                           (нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о  дате  госпитализации  и  иных  данных  по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

                           (нужное подчеркнуть)

Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента _____________/_____________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента ____________________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

                        (№ Талона на оказание ВМП)

                      Принял

               _______________________ _____________________

               (дата приема заявления) (подпись специалиста)

------------------------------------------------------------ (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента ____________________________________________

Принял _______________________ _____________________

       (дата приема заявления) (подпись специалиста)