ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАМЧАТСКОГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАМЧАТСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАМЧАТСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

ОТ 14 ИЮЛЯ 2014 ГОДА №610

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАМЧАТСКОГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)

(в редакции приказов Министерства здравоохранения Камчатского края от 22.07.2014 №644; от 04.04.2018 №194)

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. №294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", постановлением губернатора Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края» ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Камчатского края в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение №1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение №2).

1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение №3).

1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение №4).

1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение №5).

1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение №6).

1.7. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение №7).

1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по заявлению лицензиата (приложение №8).

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по решению суда об аннулировании лицензии (приложение №9).

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение №10).

1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение №11).

1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение №12).

1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение №13).

1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение №14).

1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») о конкретном лицензиате (приложение №15).

1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (приложение №16).

1.1 Подлежит публикации в средствах массовой информации.

1.2 Вступает в силу через 10 дней после опубликования в средствах массовой информации.

(пункты 1.1 и 1.2 дополнены приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от 22.07.2014 №644)

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела лицензирования в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Камчатского края Водопьянова В.О.

Министр                                                                                                  Т.В. Лемешко

Приложение 1

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 № 610

Регистрационный номер: ____________________________от _______________ 20_____ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Камчатского края

Заявление

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица;

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________№ ______________

Адрес _________________________________

7.

Идентификационный номер
налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________
(наименование органа, выдавшего
документ)

Дата выдачи ___________
Бланк: серия __________№_________

9.

Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении №1 к заявлению

10

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

Реквизиты документов:

11.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты

санитарно-эпидемиологического заключения

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

12.

Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

14.

Форма получения лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_______________________

                  (подпись)

М.П.

«__» _______ 20_____г.

Приложение №1

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Перечень заявляемых работ (услуг)

№ п/п

Адреса мест осуществления

медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг)

__________________________________________________(печать и подпись руководителя лицензиата)                                 «_____»______________________

Приложение №2

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________________

(наименование соискателя лицензии)

_______________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1.

Заявление<*>

2.

(пункт 2 приложения №2 в редакции приказа Министерства здравоохранения Камчатского края от 04.04.2018 №194)

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

5.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <*>

6.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

7.

Копии документов, подтверждающих наличие:

у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя организации, входящей в систему федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, или его заместителя, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;

у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования <*>

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

9.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>

10.

Копия документа, подтверждающего уплатугосударственной пошлины за предоставление лицензии <**>

12.

Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензиидолженпредставить в обязательном порядке.

<**>Документы, которыесоискательлицензиивправепредставить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии /:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

Дата________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий № _________________________

М.П.

Количество листов ____________________

М.П.

Приложение №3

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

________________________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия

Реквизиты регистрационного удостоверения

(номер, дата регистрации, срок действия)

________________________________________________(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)            «_____»_________________________

Приложение №4

к заявлению о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность (за исключением

указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

________________________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи

санитарно-эпидемиологического заключения

№

санитарно-эпидемиологического

заключения

№

бланка санитарно-эпидемиологического

заключения

Перечень

работ (услуг)

________________________________________________(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)          «_____»_________________________

Приложение 2

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Регистрационный номер___________________________ от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Камчатского края

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*>истечением срока действия лицензии (лицензий), на вид деятельности, наименования которого изменено

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Сведения лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и отчество (в случае, если

имеется)индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения лицензиата;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лицев единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________ ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ____________

№ ______________

Адрес ___________________

Выдан _______________ _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия ____________

№ ______________

Адрес ___________________

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

выдан_____________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ____________________________________________

Бланк: серия _____________________________№ ____________

Адрес __________________________________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _________________ ___________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ____________

№ ______________

Адрес ___________________

Выдан _______________ _______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия ____________

№ ______________

Адрес ___________________

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

__________________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа_______________________________________

11

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

12

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии

<*>прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*>прекращением выполняемых работ (услуг)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии

9.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги)

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

9.2.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)

Реквизиты документов:___________________________

9.3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

9.4

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение № 3 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

10

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*>прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

10.1

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)

10.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.

Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

11.

Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)

12.

Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

<*> Нужное указать

________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или

индивидуального предпринимателя)

«__» _______ 20_____г.

_______________________

(Подпись)

М.П.

Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями, входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Перечень осуществляемых работ (услуг)

№ п/п

Адреса мест осуществления

медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг)

__________________________________________________(печать и подпись руководителя лицензиата) «_____»______________________

Приложение №2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра «Сколково»)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _____________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Камчатского края

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*>прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*>прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*>истечением срока действия лицензии (лицензий), на вид деятельности, наименования которого изменено

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

3.

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4.

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре – сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <*>

8.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

9.

Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**>

10.

Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.

<**>Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

Дата________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий № _________________________

М.П.

Количество листов ____________________

М.П.

Приложение №3

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия

Реквизиты регистрационного удостоверения

(номер, дата регистрации, срок действия)

__________________________________________________(печать и подпись руководителя лицензиата) «_____»______________________

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение №4

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями

и другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Дата выдачи

санитарно-эпидемиологического заключения

№

санитарно-эпидемиологического

заключения

№

бланка санитарно-эпидемиологического

заключения

Перечень

работ (услуг)

________________________________________________(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) «_____»_________________________

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение 3

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Соискателю лицензии

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

В соответствии счастью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Камчатского края заявления

_________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии) о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (регистрационный N______________ от "_____"____________20_____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением

требований, установленных частью 1 ст. 13Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":________________________________________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_________________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство здравоохранения Камчатского края уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 4

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Лицензиату

Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

В соответствии счастью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково»)», постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края»,в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Камчатского края заявления

_________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением адресов место осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на вид деятельности, наименования которого изменено

(регистрационный N_________ от "___"____________20_____г.)и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство здравоохранения Камчатского края уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 5

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Соискателю лицензии

Уведомление

о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково» и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением губернатора Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края» Министерство здравоохранения Камчатского края, рассмотрев представленные / направленные

_________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный N___________от "_____"_____________20_____г.),

уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково» и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково» и прилагаемые к нему документы на_____л. в 1 экз.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                  (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 6

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014№610

Лицензиату

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края» Министерство здравоохранения Камчатского края, рассмотрев представленные / направленные

_________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный N____________от "____"_____________20_____г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ"О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":_________

_________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково»)и прилагаемые к нему документы на___________л. в 1 экз.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)(ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 7

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Регистрационный номер: _______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В Министерство здравоохранения

Камчатского края

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)

Регистрационный №___________________________________________________ лицензии

от «______»_____________ 20___г., предоставленной

_____________________________________________________________________________

                                          (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ________________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность, по которым прекращается деятельность

10

Дата фактического прекращения деятельности

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать.

_____________________________________________________________________________,

(Ф.И.О, руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

«_____» ______________ 20____ г _____________________

(Подпись)

М.П.

_______________________________________________________________

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

Приложение 8

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Лицензиату

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по заявлению лицензиата

В соответствии сост. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края»,приказом Министерства здравоохранения Камчатского края

от "_____"_________20_____г. N_______________ и на основании заявления лицензиата от "_______"_____________20_____г. (регистрационный N_________ от "_____"__________20______г.),

прекратить с "____"____________20_____г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») N ______ дата регистрации лицензии_____________, предоставленной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:____________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково»):

_________________________________________________________________________

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                  (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 9

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Лицензиату

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково») по решению суда об аннулировании лицензии

В соответствии сост. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края»,приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от__________________ N______________

прекратить с "____"____________20_____г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково») N ______ дата регистрации лицензии_____________, предоставленной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:____________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

_________________________________________________________________________

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                  (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 10

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Лицензиату

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

В соответствии сост. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково»)», постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________

прекратить с "____"____________20_____г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») N ______ дата регистрации лицензии_____________, предоставленной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:____________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

_________________________________________________________________________

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 11

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Лицензиату

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково» по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии сост. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», на основании вступившего в законную силу решения суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "_____"__________20_____ г. N ______и приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________

приостановить с "_______"_______________20______г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково» N________________дата регистрации лицензии_____________________,

предоставленной__________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _____________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»:

_________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата

__________суток.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                  (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 12

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Лицензиату

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково»)за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии сост. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково»)», постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "____"___________20_____г., приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________

приостановить с "_______"_______________20______г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территорииинновационного центра«Сколково») N________________датарегистрации лицензии_____________________,

предоставленной__________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _____________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН________________, ОГРН_______________ Адрес(а) места прекращения осуществлениямедицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территорииинновационного центра«Сколково») (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписанияоб устранении грубого нарушения лицензионных требований):

_________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата

________суток.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 13

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Лицензиату

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково») , приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии сост. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края», на основании вступившего в законную силу решения суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "_____"_________20____г. N_______ и приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________

возобновить с "_______"_______________20______г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») N________________дата регистрации лицензии_____________________,

предоставленной__________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _____________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

_________________________________________________________________________

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 14

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Лицензиату

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково») в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии сост. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 №414-П «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края»,вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "_____"_________20____г. N_______ и приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____"_________20_____г. N_______________

возобновить с "_______"_______________20______г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») N________________дата регистрации лицензии_____________________,

предоставленной__________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _____________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

_________________________________________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_______________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата)

_________________________________________________________________________

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 15

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Выписка

из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») о конкретном лицензиате

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

5. Идентификационный номер налогоплательщика.

6. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность.

7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

9. Номер и дата регистрации лицензии.

10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

11. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

12. Сведения о переоформлении лицензии.

13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

14. Основание и дата прекращения действия лицензии.

15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

18. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Министр здравоохранения Камчатского края/

Заместитель Министра здравоохранения

Камчатского края

__________________ _________________

(подпись)                                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 16

к приказу Министерства здравоохранения

Камчатского края

от 14.07.2014 №610

Регистрационный номер: _______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

от____________________________

В Министерство здравоохранения

Камчатского края

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/

ФИО индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/ адрес места жительства

индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

______________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя)

______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), выданной

______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии________________________________________

Руководитель юридического лица /

Индивидуальный предприниматель ____________________________

(подпись)            (ФИО)

М.П.

______________________________

* 3а предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации