Основная информация
Дата опубликования: | 20 января 2012г. |
Номер документа: | RU02000201200008 |
Текущая редакция: | 2 |
Статус нормативности: | Нормативный |
Субъект РФ: | Республика Алтай |
Принявший орган: | Министерство здравоохранения Республики Алтай |
Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ПРИКАЗ
от 20 января 2012 года N 18
г. Горно-Алтайск
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
{Утратил силу:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 07.06.2012., N 99 НГР:ru02000201200299}
{Изменения:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10.05.2012., N 80 НГР:ru02000201200185}
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Алтай, утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 16 июля 2009 года № 160, п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить:
1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 1 к настоящему Приказу;
2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 2 к настоящему Приказу;
3) заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 3 к настоящему Приказу;
4) заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 4 к настоящему Приказу;
5) заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 5 к настоящему Приказу;
6) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 6 к настоящему Приказу.
2. Признать утратившими силу:
1) приложение № 6-8 приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай от 7 июля 2008 года № 30 «Об утверждении Положения о лицензионной комиссии по медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о составах комиссий, форм заявлений, описи документов»;
2) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 28 декабря 2010 года № 551-н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года № 604 «Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий»;
3) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 29 июня 2011 года № 88-н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года № 604 «Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий» (Звезда Алтая № 153, 12 июля 2011 года);
4) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18 ноября 2011 года № 159 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года № 604 «Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий» (Звезда Алтая № 272, 29 ноября 2011 года).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Алтай Сакашеву Е.В.
Министр И.Э. Яимов
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от 20.01.2012 № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование* (если имеется)
3
Фирменное наименование*
4
Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5
Виды работ, осуществляемые на объекте
6
Вид аптечной организации
7
Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса
______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
_____* изготовление лекарственных
препаратов для медицинского применения
_____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
8
Вид обособленного подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
9
Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса
______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10
ОГРН
11
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
Выдан ____________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ № _______
12
ИНН
13
Наименование, адрес налогового органа
(с указанием почтового индекса)
Адрес налогового органа_______________
14
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ____________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ___________ № ______
15
Контактный телефон, факс
16
Адрес электронной почты
*нужное указать
в лице _________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ______________________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
«___» _________ 20__ г.
Руководитель организации-заявителя _________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от 20.01.2012 № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
регистрационный № ____________________, выданного ___________________________
(наименование лицензирующего органа)
_______________________________________________от __________________________
в связи с:
___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя;
___* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
___* продлением срока действия лицензии;
___* прекращением деятельности по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
___* изменением вида аптечной организации.
Сведения о лицензиате
(старые сведения)
Сведения о правопреемнике
(новые сведения)
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование* (если имеется)
3
Фирменное наименование*
4
Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте
Адрес:_______________
Основание использования
помещения, здания
_________________
Вид обособленного объекта
________________________
Виды работ (услуг):
_______________________
Адрес:_______________
Основание использования
помещения, здания
_________________
Вид обособленного объекта
________________________
Виды работ (услуг):
_______________________
7
ОГРН
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
Выдан ________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия __ № _______
Выдан ________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия __ № ________
9
ИНН
10
Наименование, адрес налогового органа
(с указанием почтового индекса)
Адрес налогового органа ________________________
Адрес налогового органа ________________________
11
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи
________________________
Бланк: серия ___ № _______
Выдан
________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи
________________________
Бланк: серия ___ № _______
12
ГРН
13
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
Выдан
________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________________
Бланк: серия ___ № _______
14
Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии
15
Контактный телефон, факс
16
Адрес электронной почты
*нужное указать
в лице _________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ______________________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _______ 201_ г. Руководитель организации-заявителя _____________________________
ФИО, подпись
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от __________ № ____
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
ФИО, паспортные данные индивидуального
предпринимателя
2.
Сокращенное наименование**
3.
Фирменное наименование**
4.
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.
Адреса мест осуществления деятельности
1.
2.
6.
ОГРН
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
Бланк: серия №
8.
ИНН
9.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
Бланк: серия №
10.
Наименование, адрес налогового органа
(с указанием почтового индекса)
Наименование:
Адрес налоговой инспекции:
11.
Данные документа о наличии выданного санитарно - эпидемиологического заключения
Выдан: _____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
№
Номер бланка:
12.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Приложение №____
12.
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) *
13.
Контактный телефон (с указанием кода города)
14.
Адрес электронной почты*
13.
Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)
__*на бумажном носителе лично
__*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 12 заявления)
__*в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)
* заполняется по желанию соискателя лицензии
** заполнять в случае если имеется
в лице ________________________________________________ действующего на основании __________,
(фамилия, имя отчество, должность руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности согласно приложению (ям).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
«_____» __________________ 20__ г.
М. П.
Приложение к заявлению
Перечень заявляемых работ (услуг)
при осуществлении медицинской деятельности
_______________________________________________________________________________________________
( адрес места осуществления деятельности)
№ п/п
Работы (услуги) по специальностям
(с указанием видов медицинской помощи)
Примечание
1.
2.
3.
_____________________________________________________________________ _____________
(должность, ФИО) подпись
«____»_____________________ 20___ г. М.П.
В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
{В редакции:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10.05.2012., N 80 НГР:ru02000201200185}
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от __________ № ____
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
№ ___________________________, выданной ______________________________________
______________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
____* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих его личность;
____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;
___*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при изменении номенклатуры работ, услуг)
<*> Нужное отметить.
№ п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о правопреемнике
старые сведения
новые сведения
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
*Сокращенное наименование
3.
*Фирменное наименование
4.
Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.
Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте
6.
ОГРН
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП
Выдан ______________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи __________
Бланк: серия ____ № ________
Выдан ________________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи __________
Бланк: серия ____ №______
8.
ИНН
9.
Наименование, адрес налогового органа
(с указанием почтового индекса)
Адрес налогового органа
___________________________
Адрес налогового органа
_____________________
10.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ______________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи ______________
Бланк: серия ___ № _________
Выдан ___________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи __________
Бланк: серия __ № _____
11.
ГРН
12.
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП
Выдан ______________________________________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи ________________
Бланк: серия ____ № _________
13.
**Данные документа о наличие выданного санитарно - эпидемиологического заключения
Выдан: _____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
№
Номер бланка:
14.
**Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Приложение №____
15.
Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии
Вид документа, название, дата издания и номер
16.
***Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
17.
Контактный телефон, факс
18.
*Адрес электронной почты
19.
Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)
__ на бумажном носителе лично
__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 16 заявления)
__ в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)
* заполняется только при наличии;
** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии.
*** заполняется по желанию лицензиата
в лице ________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _____________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность. Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"___" _______________ 20___ г. МП
{В редакции:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10.05.2012., N 80 НГР:ru02000201200185}
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от 20.01.2012 № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Республики Алтай
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(для юридического лица)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование
3.
Фирменное наименование
4.
Место нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)
5.
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6
Виды работ, осуществляемые на объекте
7.
Основной государственный регистрационный номер
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ № ______________
9.
ИНН
10.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ № ____________
11.
Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)
Адрес налогового органа ________________________
12.
Контактный телефон, факс
13.
Адрес электронной почты
в лице__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________, просит предоставить (документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
«_____» _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя
________________________________________________________
(ФИО, подпись) М. П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от 20.01.2012 № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Республики Алтай
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(для юридического лица)
Список II; регистрационный № _______________, выданного _____________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________по____________________
Список III; регистрационный № _______________, выданного _____________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________по____________________
в связи с:
___*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___*изменением наименования юридического лица
___*изменением места нахождения юридического лица
___*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
___*реорганизацией юридического лица в форме слияния
___*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
___*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
(старые данные)
Сведения о правопреемнике
(новые данные)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование
3.
Фирменное наименование
4.
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), виды объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте
6.
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.
ОГРН
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Выдан ___________________
_________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Выдан _________________
_______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
9.
ИНН
11.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ___________________
_________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Выдан ________________
_______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
12.
ГРН
13.
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Выдан __________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
14.
Наименование и адрес налогового органа
15.
Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
Вид документа, название, дата издания и номер
16.
Контактный телефон, факс
17.
Адрес электронной почты
в лице ____________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании __________________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия)
переоформить лицензию на осуществление оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«___» _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ________________________
(ФИО, подпись)
М. П.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ПРИКАЗ
от 20 января 2012 года N 18
г. Горно-Алтайск
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
{Утратил силу:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 07.06.2012., N 99 НГР:ru02000201200299}
{Изменения:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10.05.2012., N 80 НГР:ru02000201200185}
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Алтай, утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 16 июля 2009 года № 160, п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить:
1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 1 к настоящему Приказу;
2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 2 к настоящему Приказу;
3) заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 3 к настоящему Приказу;
4) заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 4 к настоящему Приказу;
5) заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 5 к настоящему Приказу;
6) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 6 к настоящему Приказу.
2. Признать утратившими силу:
1) приложение № 6-8 приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай от 7 июля 2008 года № 30 «Об утверждении Положения о лицензионной комиссии по медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о составах комиссий, форм заявлений, описи документов»;
2) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 28 декабря 2010 года № 551-н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года № 604 «Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий»;
3) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 29 июня 2011 года № 88-н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года № 604 «Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий» (Звезда Алтая № 153, 12 июля 2011 года);
4) приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18 ноября 2011 года № 159 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года № 604 «Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий» (Звезда Алтая № 272, 29 ноября 2011 года).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Алтай Сакашеву Е.В.
Министр И.Э. Яимов
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от 20.01.2012 № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование* (если имеется)
3
Фирменное наименование*
4
Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5
Виды работ, осуществляемые на объекте
6
Вид аптечной организации
7
Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса
______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
_____* изготовление лекарственных
препаратов для медицинского применения
_____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
____* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
8
Вид обособленного подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
9
Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса
______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10
ОГРН
11
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
Выдан ____________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ № _______
12
ИНН
13
Наименование, адрес налогового органа
(с указанием почтового индекса)
Адрес налогового органа_______________
14
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ____________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ___________ № ______
15
Контактный телефон, факс
16
Адрес электронной почты
*нужное указать
в лице _________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ______________________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
«___» _________ 20__ г.
Руководитель организации-заявителя _________________________________________________
(ФИО, подпись)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от 20.01.2012 № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
регистрационный № ____________________, выданного ___________________________
(наименование лицензирующего органа)
_______________________________________________от __________________________
в связи с:
___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя;
___* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
___* продлением срока действия лицензии;
___* прекращением деятельности по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
___* изменением вида аптечной организации.
Сведения о лицензиате
(старые сведения)
Сведения о правопреемнике
(новые сведения)
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование* (если имеется)
3
Фирменное наименование*
4
Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте
Адрес:_______________
Основание использования
помещения, здания
_________________
Вид обособленного объекта
________________________
Виды работ (услуг):
_______________________
Адрес:_______________
Основание использования
помещения, здания
_________________
Вид обособленного объекта
________________________
Виды работ (услуг):
_______________________
7
ОГРН
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
Выдан ________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия __ № _______
Выдан ________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Бланк: серия __ № ________
9
ИНН
10
Наименование, адрес налогового органа
(с указанием почтового индекса)
Адрес налогового органа ________________________
Адрес налогового органа ________________________
11
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи
________________________
Бланк: серия ___ № _______
Выдан
________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи
________________________
Бланк: серия ___ № _______
12
ГРН
13
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
Выдан
________________________
( орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________________
Бланк: серия ___ № _______
14
Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии
15
Контактный телефон, факс
16
Адрес электронной почты
*нужное указать
в лице _________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ______________________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" _______ 201_ г. Руководитель организации-заявителя _____________________________
ФИО, подпись
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от __________ № ____
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
ФИО, паспортные данные индивидуального
предпринимателя
2.
Сокращенное наименование**
3.
Фирменное наименование**
4.
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.
Адреса мест осуществления деятельности
1.
2.
6.
ОГРН
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
Бланк: серия №
8.
ИНН
9.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
Бланк: серия №
10.
Наименование, адрес налогового органа
(с указанием почтового индекса)
Наименование:
Адрес налоговой инспекции:
11.
Данные документа о наличии выданного санитарно - эпидемиологического заключения
Выдан: _____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
№
Номер бланка:
12.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Приложение №____
12.
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) *
13.
Контактный телефон (с указанием кода города)
14.
Адрес электронной почты*
13.
Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)
__*на бумажном носителе лично
__*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 12 заявления)
__*в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)
* заполняется по желанию соискателя лицензии
** заполнять в случае если имеется
в лице ________________________________________________ действующего на основании __________,
(фамилия, имя отчество, должность руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности согласно приложению (ям).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
«_____» __________________ 20__ г.
М. П.
Приложение к заявлению
Перечень заявляемых работ (услуг)
при осуществлении медицинской деятельности
_______________________________________________________________________________________________
( адрес места осуществления деятельности)
№ п/п
Работы (услуги) по специальностям
(с указанием видов медицинской помощи)
Примечание
1.
2.
3.
_____________________________________________________________________ _____________
(должность, ФИО) подпись
«____»_____________________ 20___ г. М.П.
В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
{В редакции:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10.05.2012., N 80 НГР:ru02000201200185}
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от __________ № ____
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
№ ___________________________, выданной ______________________________________
______________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
____* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих его личность;
____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;
___*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при изменении номенклатуры работ, услуг)
<*> Нужное отметить.
№ п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о правопреемнике
старые сведения
новые сведения
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
*Сокращенное наименование
3.
*Фирменное наименование
4.
Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.
Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте
6.
ОГРН
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП
Выдан ______________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи __________
Бланк: серия ____ № ________
Выдан ________________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи __________
Бланк: серия ____ №______
8.
ИНН
9.
Наименование, адрес налогового органа
(с указанием почтового индекса)
Адрес налогового органа
___________________________
Адрес налогового органа
_____________________
10.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ______________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи ______________
Бланк: серия ___ № _________
Выдан ___________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи __________
Бланк: серия __ № _____
11.
ГРН
12.
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП
Выдан ______________________________________________
орган, выдавший документ
Дата выдачи ________________
Бланк: серия ____ № _________
13.
**Данные документа о наличие выданного санитарно - эпидемиологического заключения
Выдан: _____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи:
№
Номер бланка:
14.
**Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Приложение №____
15.
Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии
Вид документа, название, дата издания и номер
16.
***Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
17.
Контактный телефон, факс
18.
*Адрес электронной почты
19.
Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)
__ на бумажном носителе лично
__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 16 заявления)
__ в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)
* заполняется только при наличии;
** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии.
*** заполняется по желанию лицензиата
в лице ________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _____________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность. Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"___" _______________ 20___ г. МП
{В редакции:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 10.05.2012., N 80 НГР:ru02000201200185}
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от 20.01.2012 № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Республики Алтай
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(для юридического лица)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование
3.
Фирменное наименование
4.
Место нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса)
5.
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6
Виды работ, осуществляемые на объекте
7.
Основной государственный регистрационный номер
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
Выдан ________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ № ______________
9.
ИНН
10.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ___________ № ____________
11.
Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)
Адрес налогового органа ________________________
12.
Контактный телефон, факс
13.
Адрес электронной почты
в лице__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________, просит предоставить (документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
«_____» _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя
________________________________________________________
(ФИО, подпись) М. П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай от 20.01.2012 № 18
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Республики Алтай
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
(для юридического лица)
Список II; регистрационный № _______________, выданного _____________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________по____________________
Список III; регистрационный № _______________, выданного _____________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________по____________________
в связи с:
___*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___*изменением наименования юридического лица
___*изменением места нахождения юридического лица
___*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
___*реорганизацией юридического лица в форме слияния
___*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
___*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
(старые данные)
Сведения о правопреемнике
(новые данные)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование
3.
Фирменное наименование
4.
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), виды объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте
6.
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.
ОГРН
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Выдан ___________________
_________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Выдан _________________
_______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
9.
ИНН
11.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан ___________________
_________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
Выдан ________________
_______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________
12.
ГРН
13.
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ
Выдан __________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________
14.
Наименование и адрес налогового органа
15.
Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
Вид документа, название, дата издания и номер
16.
Контактный телефон, факс
17.
Адрес электронной почты
в лице ____________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании __________________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия)
переоформить лицензию на осуществление оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«___» _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ________________________
(ФИО, подпись)
М. П.
Дополнительные сведения
Государственные публикаторы: | Газет "Звезда Алтая" № 16-19 от 26.01.2012 стр.26 |
Рубрики правового классификатора: | 020.010.050 Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, 020.030.070 Лицензирование отдельных видов деятельности, 140.010.000 Здравоохранение (см. также 200.160.040) |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу: