О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОТ 15 ЯНВАРЯ 2016 ГОДА № 06 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВ...



МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ И ТРУДА УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

от 20 декабря 2017 года № 18

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ОТ 15 ЯНВАРЯ 2016 ГОДА № 06 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «ВКЛЮЧЕНИЕ ПОСТАВЩИКА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В РЕЕСТР ПОСТАВЩИКОВ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ»

1. Внести в приказ Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики от 15 января 2016 года № 06 «Об утверждении Административного регламента Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Включение поставщика социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики» следующие изменения:

1) в наименовании  слова «социальной, семейной и демографической политики» заменить словами «социальной политики и труда»;

2) в пункте 1 слова «социальной, семейной и демографической политики» заменить словами «социальной политики и труда»;

3) в Административном регламенте Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Включение поставщика социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики»:

в наименовании слова «социальной, семейной и демографической политики» заменить словами «социальной политики и труда»;

в пункте 1 слова «социальной, семейной и демографической политики» заменить словами «социальной политики и труда»;

абзац одиннадцатый пункта 28 изложить в следующей редакции:

«постановлением Правительства Удмуртской Республики от 8 декабря 2014 года № 510 «О Министерстве социальной политики и труда Удмуртской Республики»;»;

пункт 6 изложить в следующей редакции:

«6. Справочные телефоны отделов, курирующих деятельность в сфере социального обслуживания:

отдел профилактики безнадзорности и беспризорности несовершеннолетних Управления по вопросам семьи и детства (предоставление социальных услуг учреждениями системы профилактики безнадзорности и беспризорности несовершеннолетних) – (3412) 97-27-49;

отдел по делам инвалидов (предоставление социальных услуг социально-реабилитационными центрами гражданам пожилого возраста, инвалидам, детям и подросткам с ограниченными возможностями) – (3412) 68-73-66;

отдел по работе с подведомственными организациями (предоставление социальных услуг комплексными центрами социального обслуживания, в том числе на дому) – (3412) 68-48-11;

отдел стационарных учреждений (предоставление социальных услуг в стационарной форме, в том числе домами-интернатами) – (3412) 68-64-37.»;

в подпунктах 2, 3 пункта 94 слова «социальной, семейной и демографической политики» заменить словами «социальной политики и труда»;

в подпунктах 3, 4 пункта 95 слова «социальной, семейной и демографической политики» заменить словами «социальной политики и труда»;

в пункте 101 слова «социальной, семейной и демографической политики» заменить словами «социальной политики и труда»;

в пункте 102 слова «социальной, семейной и демографической политики» заменить словами «социальной политики и труда»;

в пункте 114 слова «социальной, семейной и демографической политики» заменить словами «социальной политики и труда»;

в пункте 117 слова «социальной, семейной и демографической политики» заменить словами «социальной политики и труда»;

приложения 1 – 3 изложить в редакции согласно приложениям 1 - 3 к настоящему приказу соответственно.

2. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Министр                                                                                                                                 Т.Ю. Чуракова

Приложение 1

к приказу Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики

от «20»декабря 2017 года № 18

«Приложение 1

к Административному регламенту Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Включение поставщика социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики» 

В Министерство социальной политики и труда Удмуртской Республики

Заявление

о включении в реестр поставщиков социальных услуг

Удмуртской Республики

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

либо полное наименование юридического лица)

1. Сведения о заявителе – индивидуальном предпринимателе:

адрес места жительства ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

____________________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа

Серия, номер (при наличии)

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Срок действия документа (указывается для вида на жительство иностранного гражданина, вида на жительство лица без гражданства)

2. Сведения о представителе заявителя:

адрес места жительства __________________________________________________

____________________________________________________________________________

адрес места пребывания __________________________________________________

____________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания  ______________________________________

____________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа

Серия, номер (при наличии)

Дата выдачи

Кем выдан

документ, подтверждающий полномочия представителя:

Наименование документа

Серия, номер (при наличии)

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий (указывается при наличии в документе)

3. Прошу включить  в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики ________________________________________________________

__________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

либо полное наименование юридического лица)

4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных в Министерстве социальной политики и труда Удмуртской Республики, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________________________________________________.

(подпись)

5. Даю согласие на проверку условий предоставления социальных услуг, в т.ч. с выездом по месту предоставления социальных услуг ______________________.

(подпись)

6. Обязуюсь своевременно извещать Министерство социальной политики и труда Удмуртской Республики об изменении сведений, содержащихся в реестре поставщиков социальных услуг
Удмуртской Республики ____________________________________________.

(подпись)

7. Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупреждён(а) ___________________________________________________.

(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

сведения о поставщике социальных услуг на ___л. в 1 экз. _______________;

__________________________________________________________________.

«___» ___________ _____ г.    _____________________________

              (дата)                                                                           (подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы приняты _____________________________________

(дата приёма заявления)

_____________  ____________________________________________________

(подпись)                                                         (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими или чёрными чернилами (пастой)

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приёме документов

Заявление _________________________________________________________

Дата приёма заявления

Подпись должностного лица

Фамилия, инициалы

должностного лица

Номер телефона для получения информации ____________________________

Приложение

к заявлению о включении в реестр

поставщиков социальных услуг

Удмуртской Республики

СВЕДЕНИЯ

о поставщике социальных услуг

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя либо полное наименование юридического лица)

1. Общая информация

Полное и (если имеется) сокращённое наименование поставщика социальных услуг

Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг

Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг

(для юридических лиц)

Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя поставщика социальных услуг

1

2

3

4

5

2. Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости)

Номер лицензии

Дата выдачи

Орган, выдавший лицензию

Срок предоставления лицензии

Перечень лицензируемых видов деятельности

1

2

3

4

5

3. Сведения о формах социального обслуживания и предоставляемых социальных услугах

Форма социального обслуживания

Виды социальных услуг

Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг/наличие свободных мест

на «__»____20__г.

Условия предоставления социальных услуг

1

2

3

4

социально-бытовые

социально-медицинские

социально-психологические

стационарная

социально-педагогические

(раздел 1)

социально-трудовые

социально-правовые

услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

социально-бытовые

социально-медицинские

социально-психологические

полустационарная

социально-педагогические

(раздел 2)

социально-трудовые

социально-правовые

услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

1

2

3

4

социально-бытовые

социально-медицинские

социально-психологические

социальное обслуживание на дому

социально-педагогические

(раздел 3)

социально-трудовые

социально-правовые

услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

срочные социальные услуги

(раздел 4)

4. Информация о результатах проведённых проверок

5. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет

Достоверность представленных сведений подтверждаю

_____________________________  «___» ___________ _____ г.

(подпись)                                                                      (дата)

Раздел 1

к сведениям о поставщике социальных услуг

Перечень социальных услуг, предоставляемых

в стационарной форме социального обслуживания

Виды социальных услуг

Перечень предоставляемых социальных услуг

Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб.

1

2

3

социально-бытовые

предоставление площади жилого помещения согласно нормативам, утверждённым Правительством Удмуртской Республики

предоставление в пользование мебели в жилых помещениях

обеспечение питанием согласно нормам, утверждённым Правительством Удмуртской Республики

обеспечение одеждой, обувью, мягким инвентарем согласно нормативам, утверждённым Правительством Удмуртской Республики

помощь в приёме пищи (кормление)

предоставление гигиенических услуг получателю социальных услуг, не способному по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход

предоставление гигиенических услуг получателю социальных услуг, не достигшему семи лет

отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции

перевозка получателя социальных услуг в медицинскую организацию, образовательную организацию и организацию для участия в мероприятиях культурно-просветительского, культурно-развлекательного и спортивного характера по инициативе поставщика социальных услуг

социально-медицинские

выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателя социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приёмом лекарственных средств и другие)

систематическое наблюдение за получателем социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии его здоровья

консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателя социальных услуг, проведение оздоровительных и профилактических мероприятий)

содействие в бесплатном оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях

1

2

3

проведение лечебно-оздоровительных мероприятий

проведение занятий по адаптивной физической культуре

социально-психологические

социально-психологическое консультирование (в том числе по вопросам внутрисемейных отношений)

психологическая помощь и поддержка

социально-психологическая диагностика

социально-психологическая коррекция

социально-педагогические

содействие в получении дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего и профессионального образования

социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование

организация досуга (кружковая, клубная работа, праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)

проведение мероприятий, направленных на профилактику правонарушений среди несовершеннолетних, экстремизма и терроризма

социально-трудовые

проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам

оказание помощи в трудоустройстве

организация помощи в получении образования и (или) квалификации инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями и индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида

социально-правовые

оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателя социальных услуг

содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи, в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг

оказание юридических услуг в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг

услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

содействие в обеспечении получателя социальных услуг техническими средствами реабилитации, предусмотренными индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида

обучение инвалида пользованию техническими средствами реабилитации

обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах

оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности

Достоверность представленных сведений подтверждаю

_____________________________  «___» ___________ _____ г.

                      (подпись)                                                                                         (дата)

Раздел 2

к сведениям о поставщике социальных услуг

Перечень социальных услуг, предоставляемых в полустационарной форме социального обслуживания

Виды социальных услуг

Перечень предоставляемых социальных услуг

Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб.

1

2

3

социально-бытовые

обеспечение питанием согласно нормам, утверждённым Правительством Удмуртской Республики

перевозка получателя социальных услуг в медицинскую организацию, образовательную организацию и организацию для участия в мероприятиях культурно-просветительского, культурно-развлекательного и спортивного характера по инициативе поставщика социальных услуг

организация различных форм труда, отдыха и оздоровления детей в каникулярное время и в учебное время с неполным учебным днем

социально-медицинские

выполнение процедур, связанных с сохранением здоровья получателей социальных услуг (измерение температуры тела, артериального давления, контроль за приёмом лекарственных средств и другие)

систематическое наблюдение за получателем социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии его здоровья

консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателя социальных услуг, проведение оздоровительных и профилактических мероприятий)

содействие в бесплатном оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях

проведение лечебно-оздоровительных мероприятий

проведение занятий по адаптивной физической культуре

социально-психологические

социально-психологическое консультирование

психологическая помощь и поддержка

социально-психологический патронаж несовершеннолетних

социально-психологическая диагностика

социально-психологическая коррекция

1

2

3

социально-педагогические

социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование

организация досуга (кружковая, клубная работа, праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)

проведение мероприятий, направленных на профилактику правонарушений среди несовершеннолетних, экстремизма и терроризма

социально-трудовые

проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам

организация помощи в получении образования и (или) квалификации инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями и индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида

социально-правовые

содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи, в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг

оказание юридических услуг в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг

услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

организация помощи родителям или иным законным представителям детей-инвалидов, воспитывающих дома, в обучении таких детей навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности

обучение инвалида пользованию техническими средствами реабилитации

обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах

оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности

Достоверность представленных сведений подтверждаю

_____________________________  «___» ___________ _____ г.

                             (подпись)                                                                              (дата)

Раздел 3

к сведениям о поставщике социальных услуг

Перечень социальных услуг, предоставляемых на дому

Виды социальных услуг

Перечень предоставляемых социальных услуг

Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб.

1

2

3

социально-бытовые

покупка за счёт средств получателя социальных услуг и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, средств санитарии и гигиены, средств ухода, книг, газет, журналов

помощь в приготовлении пищи

помощь в приеме пищи (кормление)

оплата за счёт средств получателя социальных услуг жилищно-коммунальных услуг и услуг связи

сдача за счёт средств получателя социальных услуг вещей в стирку, химчистку, ремонт, обратная их доставка

доставка воды (в жилом помещении без центрального водоснабжения)

покупка и доставка за счёт средств получателя социальных услуг топлива для растопки печи (в жилых помещениях без центрального отопления)

доставка топлива для растопки печи (в жилом помещении без центрального отопления)

растопка печи (в жилом помещении без центрального отопления)

организация помощи в проведении ремонта жилого помещения

обеспечение кратковременного присмотра за детьми-инвалидами

мытьё полов

чистка от пыли напольных покрытий

чистка от пыли ковровых изделий

чистка от пыли мебели

мытьё дверей

чистка раковин, унитазов, ванн

вынос мусора и отходов

предоставление гигиенических услуг получателю социальных услуг, не способному по состоянию здоровья самостоятельно осуществлять за собой уход

отправка за счёт средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции

1

2

3

оказание помощи в написании и чтении писем, чтении книг, журналов и газет

содействие в оформлении документов для направления в стационарные организации социального обслуживания

содействие в предоставлении услуг организациями торговли, коммунально-бытового обслуживания, связи и другими организациями, оказывающими услуги населению

социально-бытовой патронаж

услуги сиделки

социально-медицинские

содействие в бесплатном оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики в медицинских организациях

содействие в проведении медико-социальной экспертизы

содействие в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий социально-медицинского характера, в том числе для инвалидов на основании индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида

приобретение и доставка за счёт средств получателя социальных услуг лекарств

содействие в обеспечении по заключению врача изделиями медицинского назначения

содействие в направлении по заключению врача на санаторно-курортное лечение

систематическое наблюдение за получателем социальных услуг в целях выявления отклонений в состоянии его здоровья

консультирование по социально-медицинским вопросам (поддержание и сохранение здоровья получателя социальных услуг, проведение оздоровительных и профилактических мероприятий)

проведение лечебно-оздоровительных мероприятий

социально-психологические

социально-психологическое консультирование, в том числе по вопросам внутрисемейных отношений

психологическая помощь и поддержка, в том числе гражданам, осуществляющим уход на дому за тяжелобольными получателями социальных услуг

социально-психологический патронаж

содействие в оказании психологической помощи

социально-психологическая диагностика

социально-психологическая коррекция

1

2

3

социально-педагогические

обучение родственников практическим навыкам общего ухода за тяжелобольным получателем социальных услуг, получателем социальных услуг, имеющим ограничения жизнедеятельности, в том числе ребёнком-инвалидом

организация помощи родителям или иным законным представителям ребёнка-инвалида, воспитываемого дома, в обучении такого ребёнка навыкам самообслуживания, общения и контроля, направленным на развитие личности

организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия)

социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование

социально-трудовые

оказание помощи в трудоустройстве

социально-правовые

оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателя социальных услуг

содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи, в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг

оказание юридических услуг в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг

содействие в получении предусмотренных законодательством мер социальной поддержки

услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

обучение инвалидов (детей-инвалидов) пользованию средствами ухода и техническими средствами реабилитации

обучение навыкам самообслуживания, поведения в быту и общественных местах

содействие в оказании услуг по переводу на язык жестов

оказание помощи в обучении навыкам компьютерной грамотности

Достоверность представленных сведений подтверждаю

_____________________________  «___» ___________ _____ г.

                      (подпись)                                                                        (дата)

Раздел 4

к сведениям о поставщике социальных услуг

Перечень срочных социальных услуг

Перечень предоставляемых социальных услуг

Тарифы на предоставляемые социальные услуги, руб.

1

2

обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов

обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости

содействие в получении временного жилого помещения

предоставление помещения для временного пребывания

содействие в получении юридических услуг, в том числе бесплатной юридической помощи, в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг

оказание юридических услуг в целях защиты прав и законных интересов получателя социальных услуг

содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей

оказание экстренной психологической помощи в форме консультирования

содействие в получении услуг по переводу русского жестового языка

оказание услуг по переводу русского жестового языка

содействие в получении предусмотренных законодательством мер социальной поддержки

организация и проведение социокультурных мероприятий

Достоверность представленных сведений подтверждаю

_____________________________  «___» ___________ _____ г.

                                     (подпись)                                                                  (дата)

_____________».

Приложение 2

к приказу Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики

от «20» декабря 2017 года № 18

«Приложение 2

к Административному регламенту Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Включение поставщика социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики»

Блок-схема

предоставления государственной услуги

Заявитель

(его представитель)

Министерство социальной политики и труда Удмуртской Республики

             

Приём документов, их первичная проверка                            

                       и регистрация                                                                     

            Отказ в приёме документов       

              

           

         

__________________».

Приложение 3

к приказу Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики

от «20» декабря 2017 года № 18

«Приложение 3

к Административному регламенту Министерства социальной политики и труда Удмуртской Республики по предоставлению государственной услуги «Включение поставщика социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг Удмуртской Республики» 

АКТ

проверки условий предоставления социальных услуг

«___»___________ 20___   

дата составления акта

Комиссия в составе__________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лиц, проводивших проверку)

провела проверку условий предоставления социальных услуг

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя либо полное наименование юридического лица)

По результатам проверки установлено следующее.

1. Адрес (места предоставления социальной услуги)

Район _____________________________________________________________

Город (поселок) ____________________________________________________

Улица (переулок) ___________________________________________________

Дом № ____________________________________________________________

Корпус ____________________________________________________________

Строение __________________________________________________________

2. Описание объекта ________________________________________________

__________________________________________________________________

Общая площадь согласно технической документации __________

Жилая площадь согласно технической документации __________, количество жилых комнат________

3. Соблюдение  установленных законодательством в сфере социального обслуживания граждан требований к предоставлению социальных услуг, заявленных поставщиком социальных услуг____________________________

__________________________________________________________________

4. Оборудование жилых комнат мебелью, организация (обеспечение) питанием  (для  организаций, оказывающих социальные услуги в стационарной форме)________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Наличие   условий   для  предоставления  социального  обслуживания  (штаты, оборудование необходимое для предоставления социальной услуги)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (номер, дата, срок действия)____________________________________________________________________

7. Наличие документов, подтверждающих обеспечение противопожарной безопасности организации_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

8. Дополнительная информация ________________________________________________

____________________________________________________________________________

Заключение комиссии ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Настоящий  акт  составлен  в  двух экземплярах.

Члены комиссии: ___________________ _______________  _______________

                                                     (должность)                              (подпись)                         И.О. Фамилия

                               ___________________ _______________  _______________

                                                     (должность)                              (подпись)                         И.О. Фамилия

                               ___________________ _______________  _______________

                                                     (должность)                              (подпись)                         И.О. Фамилия

С результатами проверки ознакомлен. Один экземпляр акта на руки получил.

ИП, руководитель организации (уполномоченный представитель):

_________________________ _________________           ________________

                   (должность)                                       (подпись)                                        И.О. Фамилия

Отметка об отказе ознакомления с актом:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(подпись должностного лица (лиц), проводившего (их) проверку)

__________________».