О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ВЫБОРА НЕРАБОТАЮЩИМИ ГРАЖДАНАМИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 23 июля 2010 г. № СЭД-34-01-06-303

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ВЫБОРА НЕРАБОТАЮЩИМИ ГРАЖДАНАМИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ ОТ 14.05.2007 № 147 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫБОРА НЕРАБОТАЮЩИМИ ГРАЖДАНАМИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ"

Во исполнение Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" приказываю:

1. Внести прилагаемые изменения в Порядок выбора неработающими гражданами страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 14.05.2007 № 147 (в редакции от 26.03.2008 № 433, от 08.08.2008 № 1081, от 30.12.2008 № 2810, от 14.04.2009 № 146) "Об утверждении Порядка выбора неработающими гражданами страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края".

2. Настоящий Приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.

3. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

И.о. министра                                                      Ф.А.ГИЛЕВА

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

Пермского края

от 23.07.2010 № СЭД-34-01-06-303

ИЗМЕНЕНИЯ

В ПОРЯДОК ВЫБОРА НЕРАБОТАЮЩИМИ ГРАЖДАНАМИ СТРАХОВОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ

СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ ПЕРМСКОГО КРАЯ

1. Приложение 1 к Порядку изложить в следующей редакции:

                                       "В страховую медицинскую организацию

                                       ____________________________________

                                                 наименование СМО

                                       от _________________________________

                                             Ф.И.О. заявителя полностью

                                       ____________________________________

                                       ____________________________________

                                               дата рождения, адрес

                                       ____________________________________

                                           постоянного места жительства

                                       ____________________________________

                                            паспорт или иной документ,

                                       ____________________________________

                                             удостоверяющий личность:

                                       ____________________________________

                                            серия, №, кем и когда выдан

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выборе (замене) страховой медицинской организации

                           (нужное подчеркнуть)

    На  основании  Закона  Российской  Федерации  от 28.06.1991 № 1499-1 "О

медицинском  страховании граждан в Российской Федерации" и в соответствии с

Правилами  обязательного медицинского страхования Пермского края  настоящим

подтверждаю  выбор  Вашей  страховой  медицинской  организации  в  качестве

страховщика  по  обязательному  медицинскому страхованию и прошу выдать мне

<*> гражданину(ке) ________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представляемого лица полностью, дата рождения,

___________________________________________________________________________

  адрес постоянного места жительства, данные паспорта или иного документа,

___________________________________________________________________________

                   удостоверяющего личность гражданина)

___________________________________________________________________________

страховой полис ОМС. Ранее застрахован по ОМС в

___________________________________________________________________________

                            (наименование СМО)

    страховой полис № __________, выдан "___" _____________ 20__ г.

                     (сдан, утерян, утрачен - нужное подчеркнуть)

    "___" _____________ 20__ г. _______________ (______________)

                                   (подпись)        (Ф.И.О.)

    ЗАРЕГИСТРИРОВАНО в СМО "___" ____________ 20__ г., рег. № ________

    --------------------------------

    <*>  Заполняется  законным  представителем  гражданина  по предъявлению

документов   в  соответствии  с  приложением  5  к  Правилам  обязательного

медицинского   страхования   Пермского  края,  утвержденным  Постановлением

Правительства Пермского края от 22.12.2006 № 99-п.

    Обратная сторона Заявления о выборе (замене)

    страховой медицинской организации

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

    На  основании  Конституции  РФ, в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006  №  152-ФЗ "О персональных данных", Законом Российской Федерации

от  28.06.1991  №  1499-1  "О  медицинском страховании граждан в Российской

Федерации" я, _____________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. полностью)

    (паспортные  данные  и  адрес  постоянного  места  жительства указаны в

заявлении о выборе (замене) СМО), являясь законным представителем <*> _____

___________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. полностью, адрес постоянного места жительства недееспособного

                                гражданина)

___________________________________________________________________________

    с целью гарантировать мне (недееспособному гражданину _________________

__________________________________________________________________________)

                               (Ф.И.О.) <*>

    при  возникновении  страхового  случая получение медицинской помощи  за

счет  средств  обязательного  медицинского  страхования  подтверждаю   свое

согласие  на  обработку в целях обязательного медицинского страхования моих

перечисленных  ниже  персональных  данных  (перечисленных ниже персональных

данных недееспособного гражданина): _______________________________________

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, пол, день, месяц и год рождения,

___________________________________________________________________________

  адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

    сведения  о  медицинской  помощи,  оказанной  в  объеме  и  на условиях

программ  обязательного  медицинского  страхования  субъекту  обязательного

медицинского страхования страховой медицинской организации ________________

_______________________

(наименование и адрес)

    (далее  -  оператор). Данный оператор имеет право производить следующие

действия с персональными данными моими (недееспособного гражданина ________

_________________________________________________________________________):

                          (Ф.И.О. полностью) <*>

    сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  обновление,  изменение,

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение данных, передачу

данных  третьим  лицам  в  порядке,  установленном  Федеральным  законом от

27.07.2006   №   152-ФЗ   "О   персональных   данных",  иными  федеральными

нормативными  правовыми  актами,  законами  и  иными нормативными правовыми

актами  Пермского  края,  регулирующими  порядок  информационного  обмена в

системе   обязательного   медицинского  страхования,  условиями  договоров,

заключенных в системе обязательного медицинского страхования.

    Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных действует на период

действия выданного мне (недееспособному гражданину) _______________________

___________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью) <*>

    в   соответствии   с  заявлением  о   выборе  (замене)  СМО  страхового

медицинского полиса обязательного страхования граждан.

    Настоящее  согласие может быть отозвано мною в любое время на основании

моего личного заявления.

    "___" _____________ 20__ г. _______________ (______________)

                                   (подпись)        (Ф.И.О.)

    --------------------------------

    <*>  Заполняется  законным представителем недееспособного гражданина по

предъявлению   документов   в  соответствии  с  приложением  5  к  Правилам

обязательного   медицинского   страхования   Пермского  края,  утвержденным

Постановлением Правительства Пермского края от 22.12.2006 № 99-п.".