О порядке организации работы по распределению путевок и направлению отдельных категорий жителей Самарской области, состоящих на диспансерном учёте, на санаторно-курортное лечение в Государственное ...



ПРИКАЗ

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 24 декабря 2012 г. № 711

"О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО РАСПРЕДЕЛЕНИЮ ПУТЕВОК И НАПРАВЛЕНИЮ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИТЕЛЕЙ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ, СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЁТЕ, НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ "САНАТОРИЙ "САМАРА" ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА"

(В редакции приказов министерства здравоохранения Самарской области от 19.12.2013 № 34-н; от 09.03.2016 № 8-н; от 18.06.2021 № 12-н)

В соответствии с Положением о министерстве здравоохранения Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 N 290, в целях совершенствования работы по медицинскому отбору и направлению на санаторно-курортное лечение за счет средств областного бюджета жителей Самарской области, состоящих на диспансерном учёте в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области (далее - учреждения здравоохранения Самарской области), приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок организации работы по распределению путевок и направлению на санаторно-курортное лечение в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Санаторий "Самара" за счет средств областного бюджета отдельных категорий жителей Самарской области, состоящих на диспансерном учёте в медицинских организациях Самарской области, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи (далее - Порядок).

2. Рекомендовать главным врачам учреждений здравоохранения Самарской области осуществлять отбор и направление больных в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Санатории "Самара" в соответствии с утверждённым Порядком, начиная с 01.01.2013.

(Пункт 3 изменен Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 18 июня 2021 г. N 12-н).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на департамент организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Самарской области (Сочинскую).

4. Опубликовать настоящий приказ в средствах массовой информации.

5. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Министр

Г.Н. Гридасов

Порядок

организации работы по распределению путевок и направлению на санаторно-курортное лечение в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Санаторий "Самара" за счет средств областного бюджета отдельных категорий жителей Самарской области, состоящих на диспансерном учёте в медицинских организациях Самарской области, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи (далее - Порядок)

(утв. приказом министерства здравоохранения Самарской области от 24 декабря 2012 г. N 711)

(Порядок в редакции приказа министерства здравоохранения Самарской области от 18.06.2021 № 12-н).

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет основные правила и последовательность проведения министерством здравоохранения Самарской области (далее - министерство), Государственным казенным учреждением Самарской области "Самарафармация" (далее - ГКУ СО "Самарафармация"), медицинскими организациям Самарской области, участвующими в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи (далее - учреждения здравоохранения), и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Самарской области "Санаторий "Самара" (г. Кисловодск) (далее - Санаторий "Самара") мероприятий по направлению на санаторно-курортное лечение в Санаторий "Самара" отдельных категорий жителей Самарской области, состоящих на диспансерном учёте в учреждениях здравоохранения (далее - больной, больные).

1.2. Порядок не распространяется на категории граждан, имеющих право на получение путёвок на санаторно-курортное лечение в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и Законом Самарской области от 08.12.2005 N 210-ГД "Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих в Самарской области, путёвками на санаторно-курортное лечение".

1.3. Организация предоставления больным путевок на санаторно-курортное лечение в Санаторий "Самара" осуществляется министерством.

1.4. Учреждениями здравоохранения направляются на санаторно-курортное лечение в Санаторий "Самара" больные (за исключением лиц, указанных в пункте 1.5 Порядка), достигшие 18 лет, поставленные на диспансерный учёт в связи со следующими группами заболеваний:

болезни сердца и сосудов;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни опорно-двигательного аппарата.

1.5. Министерство передаёт часть путевок в Санаторий "Самара" министерству социально-демографической и семейной политики Самарской области (далее - Минсоцдемографии) в соответствии с заключенным соглашением о взаимодействии для санаторно-курортного лечения больных, поставленных на диспансерный учет в связи с группами заболеваний, указанными в пункте 1.4 Порядка, из числа граждан, перечисленных в статье 1 Закона Самарской области от 08.12.2005 N 210-ГД "Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих в Самарской области, путёвками на санаторно-курортное лечение".

(Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 19 декабря 2013 г. N 34-н в пункт 1.6 настоящего Порядка внесены изменения)

1.6. Срок санаторно-курортного лечения больных в Санатории "Самара" составляет 18 дней.

Проезд до Санатория "Самара" и обратно осуществляется больными самостоятельно за свой счёт.

1.7. Путёвки предоставляются не чаще 1 раза в год в порядке очерёдности. Очерёдность направления больных определяется датой подачи заявления в соответствии с пунктом 2.4 Порядка.

1.8. Перечень медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Медицинский отбор и направление больных в Санаторий "Самара"

2.1. Медицинский отбор и направление больных в Санаторий "Самара" осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 256 "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение".

2.2. Решение о направлении больного в Санаторий "Самара" вносится в медицинскую карту амбулаторного больного.

(Пункт 2.3 изменен с 22 июня 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 18 июня 2021 г. N 12-н)

2.3. Принятие больного на учёт для выделения путёвки в Санаторий "Самара" осуществляется на основании заявления на имя руководителя учреждения здравоохранения в соответствии с приложением 1 к Порядку, с приложением копии документа, удостоверяющего личность, копии справки для получения путевки по форме N 070/у-04 с рекомендацией санаторно-курортного лечения и фиксируется в журнале учёта направлений в Санаторий "Самара" жителей Самарской области, состоящих на диспансерном учёте в медицинских организациях Самарской области (далее - Журнал) по форме согласно приложению 2 к Порядку.

2.4. Основаниями для исключения больного из очереди являются:

заключение лечащего врача о снятии больного с диспансерного учёта, внесённое в медицинскую амбулаторную карту больного;

письменный отказ больного от санаторно-курортного лечения произвольной формы;

изменение условий, в результате которого больным утрачены основания постановки на очередь;

выявление сведений, не соответствующих сведениям, указанным в заявлении (если данные сведения свидетельствуют об отсутствии права больного на путёвку в Санаторий "Самара");

переезд больного на другое место жительство за пределы Самарской области,

2.5. При наличии у больного временных медицинских противопоказаний для направления в Санаторий "Самара" направление на санаторно-курортное лечение осуществляется после прекращения их действия.

3. Организация распределения путевок в Санаторий "Самара"

3.1. Министерство:

3.1.1. формирует государственное задание Санаторию "Самара" в соответствии с требованиями действующего законодательства, в пределах средств, выделяемых из областного бюджета на эти цели, осуществляет контроль его исполнения;

3.1.2. проводит до 8 декабря анализ потребности учреждений здравоохранения и Минсоцдемографии в путёвках в Санаторий "Самара" на первое полугодие следующего года, до 8 июня - на втрое полугодие текущего года;

3.1.3. утверждает ежегодно до 10 декабря и 10 июня планы распределения путёвок в учреждения здравоохранения и Минсоцдемографии на 1 и 2 полугодие соответственно и доводит до них информацию о количестве выделенных путёвок.

(Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 9 марта 2016 г. N 8-н в пункт 3.2 настоящего Порядка внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющие свое действие на отношения, возникшие с 31 июля 2015 г.)

3.2. ГКУ СО "Самарафармация":

3.2.1. формирует ежегодно, до 5 декабря и 5 июня, план распределения путёвок в учреждения здравоохранения на основании полученных от них заявок и направляет его на утверждение в министерство;

3.2.2. осуществляет ежемесячный мониторинг оказания санаторно-курортной помощи больным в Санатории "Самара";

3.2.3. обеспечивает:

3.2.3.1. прием бланков путевок на санаторно-курортное лечение от Санатория "Самара";

3.2.3.2. надлежащее хранение, исключающее утрату или повреждение бланков путевок;

3.2.3.3. забалансовый учет бланков путевок.

3.2.4. осуществляет передачу путёвок учреждениям здравоохранения и Минсоцдемографии (либо уполномоченному им учреждению) для обеспечения санаторно-курортного лечения больных в срок не позднее 35 дней до начала заезда;

3.2.5. представляет в министерство ежеквартально, в срок до 10 числа месяца, следующего за отчётным, сводный отчёт об использовании путёвок согласно приложению 3 к Порядку;

3.2.6. направляет в министерство предложения по внесению изменений в план распределения путёвок при возврате путёвок учреждениями здравоохранения либо Минсоцдемографии и после их утверждения (согласования) принимает меры по перераспределению путёвок согласно заявкам учреждений здравоохранения.

3.3. Учреждения здравоохранения:

3.3.1. принимают заявления от больных о выделении путёвки в Санаторий "Самара" по форме в соответствии с приложением 1 к Порядку;

3.3.2. ведут Журнал по форме в соответствии с приложением 2 к Порядку;

(Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 9 марта 2016 г. N 8-н в подпункт 3.3.3 пункта 3.3 настоящего Порядка внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющие свое действие на отношения, возникшие с 31 июля 2015 г.)

3.3.3. представляют в срок до 1 ноября и 1 мая в ГКУ СО "Самарафармация" заявку на получение путёвок в ГБУЗ СО "Санаторий "Самара" для больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, на 1 и 2 полугодие соответственно по форме согласно приложению 4 к Порядку;

3.3.4. обеспечивают:

(Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 9 марта 2016 г. N 8-н в подпункт 3.3.4.1 подпункта 3.3.4 пункта 3.3 настоящего Порядка внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющие свое действие на отношения, возникшие с 31 июля 2015 г.)

3.3.4.1. прием, доставку бланков путевок на санаторно-курортное лечение от ГКУ СО "Самарафармация" в соответствии с утвержденным планом распределения;

3.3.4.2. надлежащее хранение бланков путевок, исключающее утрату или повреждение;

3.3.4.3. забалансовый учет бланков путевок.

3.3.5. обеспечивают выдачу больным путёвок на санаторно-курортное лечение под роспись не позднее 20 дней до даты заезда в Санаторий "Самара". Путёвки выдаются в заполненном виде, заверенные печатью учреждения здравоохранения;

(Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 9 марта 2016 г. N 8-н в подпункт 3.3.6 пункта 3.3 настоящего Порядка внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющие свое действие на отношения, возникшие с 31 июля 2015 г.)

3.3.6. представляют до 5 числа ежемесячно, нарастающим итогом, в ГКУ СО "Самарафармация" сведения об использовании путёвок в Санаторий "Самара" в текущем году по форме согласно приложению 5 к Порядку;

(Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 9 марта 2016 г. N 8-н в подпункт 3.3.7 пункта 3.3 настоящего Порядка внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющие свое действие на отношения, возникшие с 31 июля 2015 г.)

3.3.7. обеспечивают, в случае невыдачи путёвок, возврат бланков путёвок в ГКУ СО "Самарафармация" не позднее 20 дней до даты заезда сопроводительным письмом с объяснением причины их неиспользования.

3.4. Санаторий "Самара":

3.4.1. планирует заезды в соответствии с государственным заданием и осуществляет приём на санаторно-курортное лечение больных;

(Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 9 марта 2016 г. N 8-н в подпункт 3.4.2 пункта 3.4 настоящего Порядка внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющие свое действие на отношения, возникшие с 31 июля 2015 г.)

3.4.2. обеспечивает доставку и передачу бланков путевок на санаторно-курортное лечение в ГКУ СО "Самарафармация" не позднее, чем за 40 дней до дня заезда;

3.4.3. осуществляет прием и санаторно-курортное лечение больных согласно стандартам санаторно-курортного лечения;

(Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 9 марта 2016 г. N 8-н в подпункт 3.4.4 пункта 3.4 настоящего Порядка внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющие свое действие на отношения, возникшие с 31 июля 2015 г.)

3.4.4; представляет в ГКУ СО "Самарафармация" ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчётным, информацию об оказанных услугах по санаторно-курортному лечению больных по форме согласно Приложению 6 к Порядку с приложением отрывных талонов к путевкам.

4. Мониторинг и контроль

(Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 9 марта 2016 г. N 8-н в пункт 4.1 настоящего Порядка внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющие свое действие на отношения, возникшие с 31 июля 2015 г.)

4.1. ГКУ СО "Самарафармация" ежемесячно осуществляет мониторинг пролеченных больных путем сопоставления отчетных данных, представленных учреждениями здравоохранения, Минсоцдемографии и Санаторием "Самара".

4.2. Контроль за реализацией мероприятий по направлению на санаторно-курортное лечение в Санаторий "Самара" отдельных категорий жителей Самарской области, состоящих на диспансерном учёте в учреждениях здравоохранения, осуществляют министерство и главные врачи учреждений здравоохранения в соответствии с действующим законодательством.

(Приложение 1 изменено с 22 июня 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 18 июня 2021 г. N 12-н)

Приложение N 1
к Порядку направления на санаторно-курортное лечение
в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Самарской области "Санаторий "Самара" за счёт средств
областного бюджета отдельных категорий жителей
Самарской области, состоящих на диспансерном учёте
в медицинских организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания населению
Самарской области медицинской помощи

(с изменениями от 18 июня 2021 г.)

Руководителю

(наименование медицинской организации)

(Ф.И.О. руководителя)

(Ф.И.О. заявителя)

(адрес проживания, реквизиты документа, удостоверяющего личность, а также дата его выдачи и выдавший орган, телефон)

Заявление

Я,

(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

,

прошу обеспечить меня санаторно-курортной путевкой в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарской области "Санаторий "Самара", г. Кисловодск.

Подтверждаю, что я не отношусь к следующим категориям граждан, имеющих право на получение путевки на санаторно-курортное лечение в государственных учреждениях Самарской области - комплексных центрах социального обслуживания населения:

инвалиды войны;

участники Великой Отечественной войны, ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах" (в редакции Федерального закона от 02.01.2000 N 40-ФЗ);

военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя";

лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

инвалиды;

ветераны Великой Отечественной войны - труженики тыла из числа лиц, указанных в подпункте 4 пункта 1 статьи 2 Федерального закона "О ветеранах";

ветераны труда из числа лиц, указанных в статье 7 Федерального закона "О ветеранах", граждане, приравненные к ветеранам труда по состоянию на 31 декабря 2004 года, у которых средняя величина денежного дохода на каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина (далее - средняя величина денежного дохода) на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области для пенсионеров за II квартал текущего года;

реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от политических репрессий, статус которых установлен в соответствии с Законом Российской Федерации "О реабилитации жертв политических репрессий" и Законом РСФСР "О реабилитации репрессированных народов", у которых средняя величина денежного дохода на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области для пенсионеров за II квартал текущего года;

получатели страховой пенсии по старости, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях", у которых средняя величина денежного дохода на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной в Самарской области для пенсионеров за II квартал текущего года;

малоимущие студенты - граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных организациях высшего образования, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам высшего образования, у которых средняя величина денежного дохода на момент обращения за предоставлением путевки и месяц выдачи путевки на санаторно-курортное лечение не превышает полуторного размера величины прожиточного минимума, установленной Правительством Самарской области для трудоспособного населения за II квартал текущего года.

(фактический адрес гражданина, почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, телефон)

.

Справка для получения путевки

(наименование медицинской организации, выдавшей справку)

(номер справки, дата выдачи справки, код заболевания, по которому рекомендовано санаторно-курортное лечение)

(рекомендуемые сезоны лечения)

Копию документа, удостоверяющего личность прилагаю.

В соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей волей и в своем интересе в целях обеспечения меня путевкой на санаторно-курортное лечение предоставляю медицинской организации право на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, в том числе данных о состоянии моего здоровья, заболеваниях, получения медико-реабилитационных мероприятий, при этом такое согласие дается мною медицинской организации на весь срок моей жизни и может быть отозвано мною в любой момент времени путем передачи медицинской организации подписанного мною письменного уведомления.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка

Заявление

(Ф.И.О.)

с приложением документов на ___________ л. принято "___" ________ 20___ года и зарегистрировано под N _____.

(подпись)

(Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Приложение N 2
к Порядку направления на санаторно-курортное лечение
в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Самарской области "Санаторий "Самара" за счёт средств
областного бюджета отдельных категорий жителей
Самарской области, состоящих на диспансерном учёте
в медицинских организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания населению
Самарской области медицинской помощи

Журнал

учета направлений на санаторно-курортное лечение в ГБУЗ СО "Санаторий "Самара" жителей Самарской области, состоящих на диспансерном учёте в медицинских организациях Самарской области на _______ год

Наименование медицинской организации _______________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Адрес места жительства и телефон контакта

Диагноз по МКБ-10

Рекомендуемый период санаторно-курортного лечения

Дата подачи заявления

Дата выдачи путёвки

Срок заезда по путёвке

Номер путёвки

Подпись больного

Примечание

Журнал нумеруется, прошнуровывается, заверяется подписью руководителя учреждения здравоохранения и скрепляется печатью учреждения здравоохранения.

(Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 9 марта 2016 г. N 8-н в наименование настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа и распространяющие свое действие на отношения, возникшие с 31 июля 2015 г.)

Приложение N 3
к Порядку направления на санаторно-курортное лечение
в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Самарской области "Санаторий "Самара" за счёт средств
областного бюджета отдельных категорий жителей
Самарской области, состоящих на диспансерном учёте
в медицинских организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания населению
Самарской области медицинской помощи
(с изменениями от 9 марта 2016 г.)

Отчёт

государственного казенного учреждения Самарской области "Самарафармация" об использовании путёвок ГБУЗ СО "Санаторий"Самара" за ____ квартал _______ года

N п/п

Наименование учреждения здравоохранения

Болезни сердечно-сосудистой системы

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни опорно- двигательного аппарата

количество полученных путёвок

количество направленных на лечение граждан

остаток

количество полученных путёвок

количество направленных на лечение граждан

остаток

количество полученных путёвок

количество направленных на лечение граждан

остаток

количество полученных путёвок

количество направленных на лечение граждан

остаток

Итого

Руководитель

медицинской организации      ___________  __________________________

                              (подпись)           (Ф.И.О.)

Приложение N 4
к Порядку направления на санаторно-курортное лечение
в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Самарской области "Санаторий "Самара" за счёт средств
областного бюджета отдельных категорий жителей
Самарской области, состоящих на диспансерном учёте
в медицинских организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания населению
Самарской области медицинской помощи

Заявка

на получение путевок в ГБУЗ СО "Санаторий "Самара" для больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении на ______ полугодие ______ года

Наименование медицинской

организации ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за выдачу путевок

____________________________________________________________________

Контактный телефон ___________________, факс _______________________

N п/п

Профиль путёвок по нозологическим формам заболеваний

Потребность в путёвках по кварталам (количество, шт.)

Итого

1 (3) квартал

2 (4) квартал

1

Болезни сердца и сосудов

2

Болезни органов дыхания

3

Болезни органов пищеварения

4

Болезни опорно-двигательного аппарата

Итого

Руководитель

медицинской организации      ___________  __________________________

                              (подпись)           (Ф.И.О.)

Приложение N 5
к Порядку направления на санаторно-курортное лечение
в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Самарской области "Санаторий "Самара" за счёт средств
областного бюджета отдельных категорий жителей
Самарской области, состоящих на диспансерном учёте
в медицинских организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания населению
Самарской области медицинской помощи

Сведения

об использовании путёвок в ГБУЗ СО "Санаторий "Самара"

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

месяц ________________ год _______

Болезни сердечно-сосудистой системы

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни опорно-двигательного аппарата

количество полученных путевок

количество направленных на лечение граждан

остаток

количество полученных путёвок

количество направленных на лечение граждан

остаток

количество полученных путёвок

количество направленных на лечение граждан

остаток

количество полученных путёвок

количество направленных на лечение граждан

остаток

Руководитель

медицинской организации      ___________  __________________________

                              (подпись)           (Ф.И.О.)

Приложение N 6
к Порядку направления на санаторно-курортное лечение
в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Самарской области "Санаторий "Самара" за счёт средств
областного бюджета отдельных категорий жителей
Самарской области, состоящих на диспансерном учёте
в медицинских организациях Самарской области, участвующих
в реализации территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания населению
Самарской области медицинской помощи

ГБУЗ СО "Санаторий "Самара"

о поступлении больных на санаторно-курортное лечение за (месяц) ________ года

N п/п

Номера путёвки

Сроки заезда по путёвкам

Сроки фактического пребывания

Ф.И.О. жителя Самарской области, поступившего на санаторно-курортное лечение

Учреждение, направившее жителя Самарской области на санаторно-курортное лечение

Не использовано койко-дней (недоезды, опоздания, досрочный отъезд)

с

по

К-во дней

с

по

К-во дней

Итого по учреждению

Всего

Руководитель

медицинской организации      ___________  __________________________

                              (подпись)           (Ф.И.О.)