ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ПРИКАЗ

от 26 ноября 2008 года N 604

г. Горно-Алтайск

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ

ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ

{Утратил силу:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 01.02.2012 N 23, НГР:ru02000201200022}

{Изменения:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 28.12.2010 N 551-н, НГР:ru02000201000607;

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 29.06.2011 N 88-н, НГР:ru02000201100325;

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18.11.2011 N 159, НГР:ru02000201100628}

В соответствии с Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 года № 5175-Пр/08 « О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. №836-Пр/07» , п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить:

Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность согласно приложению №1;

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность согласно приложению №2;

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению №3;

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на   деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»  согласно приложению №4;

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на  деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» согласно приложению №5;

2. Приложение № 5 приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай от 07.02.2008г. №30 «Об утверждении Положения о лицензионной комиссии по медицинской, фармацевтической  деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о составах комиссий, форм заявлений, описи документов», считать утратившим силу.

{В редакции:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 28.12.2010 N 551-н, НГР:ru02000201000607}

3.Ответственность за исполнение приказа возложить на начальника отдела по лицензированию и контролю качества медицинской помощи Мухарьямову. Г.Р.

Приложение: на 14 л. в 1 экз.

Министр                                                                                            И. Э. Яимов

Приложение № 1  к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай от 29.06.2011 № 88 

Регистрационный номер: _______________________________                      от__________________________

                                             (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

______*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

______*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №_________________________, предоставленной _______________________

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с _______________по___________________

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование* (если имеется)

3

Фирменное наименование*

4

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

6.1.1

Аптека готовых лекарственных форм

Аптека

производственная

Аптека

производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* изготовление лекарственных

препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.1.2

6.1.3

6.1.4

Аптечный пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.1.5

Аптечный киоск

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2

Структурные подразделения медицинских организаций.

6.2.1

Аптека готовых лекарственных форм

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.2

Аптека

производственная

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.3

Аптека

производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.4

Аптечный пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.5

Аптечный киоск

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

6.3.1

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3.2

Амбулатория

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3.3

Фельдшерско-акушерский пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3.4

Индивидуальные предприниматели

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

7

ОГРН

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан ________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № _______

9

ИНН

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения____________________

Адрес налоговой инспекции________

________________________________

11

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия ___________ № ______

12

Контактный телефон, факс

13

Адрес электронной почты

*нужное указать

в лице _____________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ____________________________________________, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/ оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

«_____» _________ 200_ г.

Руководитель организации-заявителя _______________________________________________

                                                                                                                                (ФИО, подпись)

                                                                                                                               М. П.

{В редакции:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 29.06.2011 N 88-н, НГР:ru02000201100325}

Приложение № 2  к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай от __________ № ___ 

Регистрационный номер: ______________________________________от__________________

                                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                       В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный № ______________________________, выданного _____________________

________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________________ по ___________________

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального          предпринимателя

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства          индивидуального предпринимателя

____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности          юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

старые данные

новые данные

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

(если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте

Адрес:

______________________

Вид обособленного объекта

__________________________

Виды работ (услуг):

Адрес:

______________________

Вид обособленного объекта

________________________

Виды работ (услуг):

6.

**Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг)

7.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

8.

ОГРН

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан ________________________

        ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия __ № _______

Выдан __________________

   ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия __ №____

10.

ИНН

11.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения_______

Адрес налоговой инспекции __________________________

Код подразделения_______

Адрес налоговой инспекции ________________________

12.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

________________________

     ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ___ №_______

Выдан

________________________

  ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи_____________

Бланк: серия ___ №___

13.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан

________________________________________________

               ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи

________________________________________________

Бланк: серия _______ № ______________________

14.

Контактный телефон, факс

15.

Адрес электронной почты

* нужное указать

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии с формулировкой – «Сведения представлены в лицензионном деле»

в лице _____________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ___________________________________________, просит

                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"____" __________ 20__ г.      Руководитель организации-заявителя

                                                   ______________________________________________________

                                                                           (ФИО, подпись)

                                                                                                                                                                            М.П.

{В редакции:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18.11.2011 N 159, НГР:ru02000201100628}

Приложение № 3  к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай от __________ № ___ 

Регистрационный номер: ______________________________________          от_______________________

                                                      (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

    № ___________________________________, выданной ______________________________

    ______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

    на срок с ______________ по _________________

    в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального          предпринимателя

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства          индивидуального предпринимателя

____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности          юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии

    <*> Нужное отметить.

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

старые сведения

новые сведения

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование    

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте

6

**Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг)

7

Почтовый адрес лицензиата лицензии (с указанием почтового индекса)

8

ОГРН

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

Выдан ______________________

               орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия ____ № ________

Выдан _____________________

      орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия ____ №______

10

ИНН

11

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения _______

Адрес налоговой инспекции

___________________________

Код подразделения _____

Адрес налоговой инспекции

_____________________

12

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________________

            орган, выдавший документ

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ___ № _________

Выдан _______________

         орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия __ № _____

13

ГРН

14

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

Выдан ______________________________________________

                        орган, выдавший документ

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ____ № _________

15

Данные документа являющегося основанием для переоформления документа подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

16

Контактный телефон, факс

17

Адрес электронной почты при наличии

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии с формулировкой – «Сведения представлены в лицензионном деле»

в лице ________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________________,

                                                     (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

           Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

                      __________________________________

                              (Ф.И.О., подпись)

                                                                       "___" _______________ 20___ г.                   МП

{В редакции:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 18.11.2011 N 159, НГР:ru02000201100628}

Приложение № 4

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Алтай

от «___» ________2008 г.

Регистрационный номер: _________  от__________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Республики Алтай

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

(* указать разрешенные виды работ)

__*разработка                                           __* хранение                                                        __* распределение

__*производство                                           __* перевозка                                          __* приобретение

__*изготовление                                          __* отпуск                                                        __* использование

__*переработка                                          __* реализация                                          __* уничтожение

Регистрационный №________________,выданного ______________________________

                                                                                                             (наименование лицензирующего органа)

на срок с  ________________ по _________________________

в связи с:

__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*изменением наименования юридического лица

__________*изменением места нахождения юридического лица

__________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование*

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности   (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов

1. Адрес: ________________

   Основание использования

________________________

  Вид обособленного объекта

________________________

2.

3.

4.

5.

1. Адрес: _______________

Основание использования:

______________________________

Основание изменения:

______________________________

2.

3.

4.

5.

6.

Почтовый адрес лицензиата               (с указанием почтового индекса)

7.

ОГРН

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

Выдан _________________ ____________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ____________ № ______________

Выдан ______________________________

(орган,выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ___________ № ______________

9.

ИНН

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения ______ _______________________

Адрес налоговой инспекции _________________________

_________________________

Код подразделения ________________________________

Адрес налоговой инспекции ________________________________

________________

11.

Данные документа о постановке  лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _________________ _________________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Бланк: серия ____________ № ______________________

Выдан ________________ ________________

(орган,выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ___________ № ________________

12.

ГРН

13.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о  юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре

Выдан ___________________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия ________________ № ____________

14.

Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)

Оформлено   «____» ___________      _________ г.

Утверждено ___________________________________

Номер решения ______________

15.

Контактный телефон, факс

16.

Адрес электронной почты

*нужное указать

в лице ______________________________________________________________________,

ФИО,  должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ________________________________________________, просит переоформить

                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ  «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. 

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«_____» _________ 200__ г.         Руководитель

      организации-заявителя ________________________

                                                                                                                                            ФИО, подпись                  

М. П

Приложение № 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Алтай

от «___» ________2008 г.

Регистрационный номер: _________  от__________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Республики Алтай

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

(* указать разрешенные виды работ)

__*разработка                                           __* хранение                                                        __* распределение

__*производство                                           __* перевозка                                          __* приобретение

__*изготовление                                          __* отпуск                                                        __* использование

__*переработка                                          __* реализация                                          __* уничтожение

Регистрационный № ________________, выданного _____________________________

                                                                                                                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с  ________________ по _________________________

в связи с:

__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*изменением наименования юридического лица

__________*изменением места нахождения юридического лица

__________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование*

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности   (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов

1. Адрес: ______________________

   Основание использования

____________________________________________

  Вид обособленного объекта

____________________________________________

2.

3.

4.

5.

1. Адрес: _______________

Основание использования:

______________________________

Основание изменения:

______________________________

2.

3.

4.

5.

6.

Почтовый адрес лицензиата               (с указанием почтового индекса)

7.

ОГРН

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

Выдан _________________ ____________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ____________ № ______________

Выдан ________________________________________________

(орган,выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия _______ № _______

9.

ИНН

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения ______________________ ______________________

Адрес налоговой инспекции ______________________

______________________

Код подразделения _________________ _________________

Адрес налоговой инспекции _________________

_________________

11.

Данные документа о постановке  лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ______________________ ______________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия ___________ №________________

Выдан _________________ _________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ______ № _______________

12.

ГРН

13.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о  юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре

Выдан __________________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия ________________ № ____________

14.

Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)

Оформлено          «____» _________  _________ г.

Утверждено ___________________________________

Номер решения _____________________

15.

Контактный телефон, факс

16.

Адрес электронной почты

*нужное указать

в лице ______________________________________________________________________,

ФИО,  должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ________________________________________________, просит

                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ  «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. 

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«_____» _________ 200__ г.         Руководитель

      организации-заявителя ________________________

                                                                                                                                            ФИО, подпись                  

М. П.