ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕС...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Красноярского края

П Р И К А З

28.12.2010

г. Красноярск

№ 645-орг

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕКАМИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)

{Утратил силу:

Приказ Министерства здравоохранения Красноярского края от 21.03.2012 № 19-н; НГРRU24000201200242}

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии», постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», пунктами 3.26 и 3.56 Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утверждённого постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 31-п, ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить формы документов, используемых министерством здравоохранения Красноярского края в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения):

заявление о предоставлении лицензии согласно приложению № 1;

заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии согласно приложению № 2;

заявление о продлении срока действия лицензии согласно приложению № 3;

уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края согласно приложению № 4;

заявление о досрочном прекращении действия лицензии согласно приложению № 5;

заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии согласно приложению № 6;

заявление о выдаче заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии согласно приложению № 7;

опись документов согласно приложению № 8.

Отменить приказ агентства здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края от 07.02.2008 № 44-орг.

Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Опубликовать приказ в «Ведомостях высших органов государственной власти Красноярского края».

Приказ вступает в силу в день, следующий за днём его официального опубликования.

Первый заместитель

министра здравоохранения

Красноярского края

Е.Е. Корчагин

Приложение № 1

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 645-орг

Форма заявление о предоставлении лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_____________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_____________________________________________________________________________________________________________________.

Информация о соискателе лицензии

1.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

4.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

5.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и/или психотропных веществ, внесенных в Список I либо Список II либо Список III (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

_________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 2

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 645-орг

Форма заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

____________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

____________________________________________________________________________________________________________________.

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице

1.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

4.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

5.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и/или психотропных веществ, внесенных в Список I либо Список II либо Список III (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужные пункты отметить знаком — V)

1.

Реорганизация юридического лица в форме преобразования

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 1)

2.

Изменение наименования юридического лица

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 1)

3.

Изменение места нахождения юридического лица

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 2)

4.

Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 3)

5.

Реорганизация юридических лиц в форме слияния

(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении № 4)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии

__________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

__________________________________________________________________________________________________________________

сокращенное наименование юридического лица, фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) [1]

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии

____________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица)[2]

____________________________________________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности[3]:

_____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

_________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении

документа, подтверждающего

наличие лицензии

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния[4]

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2.

ОГРН

3.

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «___» ________ 20___г. № _______,

выданная ________________________ (наименование лицензирующего органа)

_________________________________

4.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

1) Адрес:_________________________

_________________________________

2) Адрес:_________________________

_________________________________

2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2.

ОГРН

3.

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «___» ________ 20___г. № _______,

выданная ________________________ (наименование лицензирующего органа)

_________________________________

4.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

1) Адрес:_________________________

_________________________________

2) Адрес:_________________________

_________________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 3

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 645-орг

Форма заявление о продлении срока действия лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________________________________________________.

Информация о лицензиате

1.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

3.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

4.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

5.

Идентификационный номер налогоплательщика

6.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и/или психотропных веществ, внесенных в Список I либо Список II либо Список III (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ____________________________________________ на 5 лет.

(наименование лицензирующего органа)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 4

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 645-орг

Форма уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Красноярского края

В министерство здравоохранения Красноярского края.

____________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

____________________________________________________________________________________________________________________.

Информация о лицензиате

1.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края

4.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

5.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

Уведомляю о намерении осуществлять на территории Красноярского края деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и/или психотропных веществ, внесенных в Список I либо Список II либо Список III (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» с «___» ________ 20___г.

Приложение:

Нотариально заверенная копия документа, подтверждающего наличие лицензии – на __ л. в 1 экз.

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии – на __ л. в 1 экз.

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 5

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 645-орг

Форма заявление о досрочном прекращении действия лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении действия лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

____________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

____________________________________________________________________________________________________________________.

Информация о лицензиате, его правопреемнике

1.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

3.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

4.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________№ _______________________________

5.

Идентификационный номер налогоплательщика

6.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

(орган, выдавший документ)

_________________________________Дата выдачи: _____________________Бланк:

серия ____________________________

№ _______________________________

В связи с прекращением осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и/или психотропных веществ, внесенных в Список I либо Список II либо Список III (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», прошу досрочно прекратить действие лицензии от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ________________________.

(наименование лицензирующего органа)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 6

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 645-орг

Форма заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

_____________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, ОГРН)

_____________________________________________________________________________________________________________________.

В связи с утратой документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и/или психотропных веществ, внесенных в Список I либо Список II либо Список III (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной ____________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

прошу выдать дубликат такого документа.

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 7

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 645-орг

Форма заявление о выдаче заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии

В министерство здравоохранения Красноярского края.

__________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица, ОГРН)

__________________________________________________________________________________________________________________.

Прошу выдать заверенную копию документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и/или психотропных веществ, внесенных в Список I либо Список II либо Список III (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» от «___» ________ 20___г. №____________, выданной__________________________

(наименование лицензирующего органа)

в ____ экземпляре (ах).

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица

Номера телефонов, телефаксов

Адрес электронной почты

Приложение № 8

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

от 28.12.2010 № 645-орг

Форма описи документов

Регистрационный № ____________

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

_____________________________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

представил (о), а министерство здравоохранения Красноярского края, приняло нижеследующие документы для предоставления лицензии / переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии / продления срока действия лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и/или психотропных веществ, внесенных в Список I либо Список II либо Список III (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»:

№ п/п

Наименование документа

Количестволистов

1

2

3

___________________

(наименование должности)

___________________

(подпись)

___________________

(инициалы, фамилия)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

[1] Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

[2] Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

[3] Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

[4] Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.