О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ ОТ 26 НОЯБРЯ 2008 ГОДА № 604 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ»



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ПРИКАЗ

от 29 июня 2011 года N 88-н

г. Горно-Алтайск

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ ОТ 26 НОЯБРЯ 2008 ГОДА № 604 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ»

{Утратил силу:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20.01.2012 N 18, НГР:ru02000201200008}

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай

от 26.12.2010г. № 551-н)

В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Алтай в соответствие с постановлением Правительства Российской Федерации от 13.11.2010г. № 903 «О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности», приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27.07.2010г. № 553н «Об утверждении видов аптечных организаций» и на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Алтай, утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 16 июля 2009 года № 160, п р и к а з ы в а ю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26.11.2008 № 604 «Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий» следующие изменения:

1.1. Приложение № 1 изложить в следующей редакции:

«Приложение № 1  к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай от 29.06.2011 № 88 

Регистрационный номер: _______________________________                      от__________________________

                                             (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

______*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

______*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №_________________________, предоставленной _______________________

________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с _______________по___________________

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование* (если имеется)

3

Фирменное наименование*

4

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

6.1.1

Аптека готовых лекарственных форм

Аптека

производственная

Аптека

производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* изготовление лекарственных

препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.1.2

6.1.3

6.1.4

Аптечный пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.1.5

Аптечный киоск

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2

Структурные подразделения медицинских организаций.

6.2.1

Аптека готовых лекарственных форм

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.2

Аптека

производственная

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.3

Аптека

производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.4

Аптечный пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2.5

Аптечный киоск

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

6.3.1

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3.2

Амбулатория

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3.3

Фельдшерско-акушерский пункт

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3.4

Индивидуальные предприниматели

______*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

7

ОГРН

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан ________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № _______

9

ИНН

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения____________________

Адрес налоговой инспекции________

________________________________

11

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия ___________ № ______

12

Контактный телефон, факс

13

Адрес электронной почты

*нужное указать

в лице _____________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ____________________________________________, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/ оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

«_____» _________ 200_ г.

Руководитель организации-заявителя _______________________________________________

                                                                                                                                (ФИО, подпись)

                                                                                                                               М. П.»

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела по лицензированию и контролю качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Алтай Сакашеву Е.В.

Министр                                                                                                                И.Э. Яимов