Об отборе, направлении и наблюдении пациентов в медицинских организациях Пермского края при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий



Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 18.01.2021 № 34-01-05-20

Министерство здравоохранения Пермского края

Приказ 31.05.2018 № сэд-34-01-06-418

Об отборе, направлении и наблюдении пациентов в медицинских организациях Пермского края при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

В соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях
к их применению, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», Информационно – методическим письмом министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 февраля 2018 года № 15-4/682-07 «О совершенствовании медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий», и Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, проживающих на территории Пермского края, утвержденной постановлением Правительства Пермского края.

ПРИКАЗЫВАЮ:

Создать комиссию Министерства здравоохранения Пермского края
по отбору и направлению пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия).

Утвердить:

2.1. Положение о Комиссии (Приложение 1).

2.2. Алгоритм отбора, направления пациенток с бесплодием на лечение
с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования и последующего их наблюдения
в медицинских организациях Пермского края (Приложение 2).

2.3. Состав Комиссии (Приложение 3).

2.4. Форму протокола заседания Комиссии (Приложение 4).

2.5. Форму Листа ожидания пациентами процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО) за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (Приложение 5).

2.6. Форму Листа ожидания пациентами процедуры переноса криоконсервированных эмбрионов (далее – криоперенос) (Приложение 5).

2.7. Форму выписки из амбулаторной карты пациентки для получения направления на лечение бесплодия методом ЭКО для базовой программы, составленную согласно обследованию утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н
«О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (далее – Приказ №107н) (Приложение 6).

2.8. Форму выписки из амбулаторной карты пациентки для получения направления на лечение бесплодия методом криопереноса, составленную согласно обследованию утвержденному приказом № 107н (Приложение 7).

2.9. Форму протокола врачебной комиссии медицинской организации направляющей пациентку на лечение бесплодия методом вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ) за счет средств обязательного медицинского страхования (Приложение 8).

2.10. Форму ежемесячного отчета Медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, по профилю «акушерство
и гинекология» (Приложения 9 и 10).

Главным врачам государственных учреждений здравоохранения Пермского края:

3.1. Организовать работу по обследованию и подготовке пациентов, в том числе с учетом экстрагенитальной патологии, к проведению процедуры ЭКО
и процедуры криопереноса в соответствии с требованиями Приказа № 107 н.

3.2. Организовать работу врачебной комиссии по отбору пациентов, направляемых на лечение бесплодия методом ВРТ в соответствии 
с требованиями Приказа № 107 н.

3.3. Направлять пациентов на Комиссию Министерства здравоохранения по отбору и направлению пациентов для проведения процедуры ЭКО и процедуру криопереноса за счет средств обязательного медицинского страхования.

Главному специалисту отдела по организации службы родовспоможения Министерства здравоохранения Пермского края обеспечить сбор и обработку информации об эффективности проведенного лечения.

Директору Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пермский краевой информационно – аналитический центр»: 

5.1. Обеспечить размещение электронной версии листов ожидания, которые формируются Комиссией, с указанием шифра пациента без персональных данных.

5.2. Разместить на официальном сайте Министерства здравоохранения Пермского края в сети «Интернет» настоящий приказ.

Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 29 декабря 2016 года № СЭД-34-01-06-1055 «О порядке направления пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения».

Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра К.Б. Шипигузова.

Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней со дня официального опубликования.

Министр                                                                                              Д.А. Матвеев

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Положение
о Комиссии Министерства здравоохранения Пермского края
по отбору и направлению пациентов в медицинские организации
для проведения лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств
обязательного медицинского страхования

Общие положения

1.1 Комиссия Министерства здравоохранения Пермского края
по отбору и направлению пациентов в медицинские организации
для проведения лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее – Комиссия) является коллегиальным совещательным органом, созданным в целях отбора и направления граждан (далее – пациент) в медицинские организации для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО) и процедуры переноса криоконсервированных эмбрионов (далее – криоперенос) за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС).

1.2 Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями  и распоряжениями Правительства Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, нормативными правовыми актами Пермского края, настоящим приказом.

Полномочия Комиссии

2.1 Отбор и направление пациентов в медицинские организации
для проведения процедуры ЭКО.

2.2 Направление пациентов в медицинские организации Пермского края для проведения дополнительного обследования и лечения.

2.3 Координация деятельности медицинских организаций государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения Пермского края по вопросам организации отбора пациентов, нуждающихся
в лечении с применением вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ).

2.4 Взаимодействие с медицинскими организациями, оказывающими гражданам медицинскую помощь с применением ВРТ.

2.5 Ведение мониторинга объемов и качества медицинской помощи гражданам  с применением ВРТ.

Права Комиссии

3.1 Рассматривать на заседаниях Комиссии документы пациентов, нуждающихся в лечении с применением ВРТ.

3.2 Рассматривать спорные вопросы по оказанию медицинской помощи пациентам с применением ВРТ, при необходимости, приглашать их (или их законных представителей) на заседания Комиссии, а так же лечащих врачей и руководителей медицинских организаций Пермского края, оказывающих данный вид медицинской помощи.

3.3 Выдавать направления в медицинские организации
для поведения лечения с использованием ВРТ в соответствии
с установленной формой.

3.4 Давать рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению пациента при отсутствии показаний к лечению с применением ВРТ.

3.5 Запрашивать в установленном порядке у руководителей медицинских организаций государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения Пермского края информацию, необходимую
для решения вопросов, относящихся к компетенции Комиссии.

Организация деятельности Комиссии

4.1 Комиссию возглавляет консультант отдела по организации службы родовспоможения Министерства здравоохранения Пермского края.

4.2 Секретарь Комиссии представляет на заседание Комиссии документы на каждого пациента, направленного на Комиссию
для решения вопроса о направлении пациента для проведения лечения
с использованием ВРТ.

4.3 Заседание Комиссии проводится 1 раз в 10 рабочих дней
в Министерстве здравоохранения Пермского края, по адресу г. Пермь,
ул. Ленина, д. 51 каб. 1018.

4.4 Комиссия выносит решение на основании рассмотрения документов пациента.

4.5 Выписка, оформленная лечащим врачом, согласно Приложению 6 настоящего приказа, из медицинской документации пациента
для направления на лечение бесплодия методом ВРТ составляется с учетом показаний и противопоказаний к лечению бесплодия методом ВРТ.

4.6 Заключение врачебной комиссии медицинской организации,
(по месту прикрепления пациентки), которая направляет пациентку
на лечение бесплодия методом ВРТ за счет средств ОМС (далее – заключение ВК), должно содержать диагноз, код диагноза по МКБ – 10, сведения о состоянии здоровья пациента, рекомендации о необходимости
и возможности проведения лечения с использованием  ВРТ
(Приложение 7).

4.7 С выпиской и заключением ВК, пациент предоставляет копии паспорта, страхового полиса, СНИЛС, заполняет согласие на обработку персональных данных, заявление на получение направления на проведение лечения бесплодия с использованием ВРТ за счет средств ОМС и анкету
(на базе Пермского краевого перинатального центра ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почета «Пермская краевая клиническая больница» в рабочие дни
с 10.00 до 14.00 по адресу г. Пермь, ул. Маршала Жукова, д. 33).

4.8 Решение Комиссии оформляется протоколом по форме, утвержденной настоящим приказом.

4.9 Направление на проведение лечения бесплодия
с использованием ВРТ за счет средств ОМС в рамках базовой программы (далее – Направление), по форме утвержденной информационно – методическим письмом № 15-4/682-07 от 26 февраля 2018 года, выдается лично пациентке при предъявлении оригинала паспорта и страхового полиса согласно Листам ожидания на ЭКО и/или криопереноса, которые формируются Комиссией. В течение месяца с даты выдачи Направления, пациентка должна обратиться в выбранную медицинскую организацию
с выданным ей Направлением.

4.10 Электронная версия Листа ожидания с указанием шифра пациента без персональных данных, с целью беспрепятственного контроля за движением очереди,  размещается на официальном сайте Министерства здравоохранения Пермского края http://minzdrav.permkrai.ru/gosudarstvennye-uslugi/list-ozhidaniya-eko-po-oms/

4.11 В случае невостребованного Направления в течение месяца, пациентка переносится в конец очереди, Направление выдается дальше
в порядке очереди.

4.12 После обращения пациентки в медицинскую организацию
с Направлением, медицинская организация направляет в отдел
по организации службы родовспоможения управления по организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Пермского края информацию  об обращении к ним пациентки. Пациентка исключается
из Листа ожидания.

4.13 С момента окончания программы ЭКО, в течение 5 рабочих дней медицинская организация направляет сведения о законченном случае
в отдел по организации службы родовспоможения управления
по организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Пермского края по форме согласно Приказу № 107н
по средствам электронной почты в отсканированном виде
(Приложение 12 и 13).

4.14 Комиссией ведется учет выданных Направлений и полученных сведений от медицинских организаций.

4.15 Выписка из протокола решения Комиссии, в случае отказа
в направлении на лечение с использованием ВРТ (или направлении пациента на дообследование) выдается лично пациенту при предъявлении паспорта
и полиса в отделе по организации службы родовспоможения управления
по организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Пермского края.

4.16 Срок подготовки протокола решения Комиссии не должен превышать 10 рабочих дней с момента заседания Комиссии.

4.17 При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО и процедуры криопереноса, пациенты могут включаться в Лист ожидания повторно при условии соблюдения очередности.

4.18 Протокол Комиссии о количестве пациентов, направленных
на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС,  о количестве пациентов повторно включенных в Лист ожидания в течение 5 рабочих дней представляется в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Алгоритм отбора, направления пациенток с бесплодием на лечение
с использованием вспомогательных репродуктивных технологий
за счет средств обязательного медицинского страхования
и последующего их наблюдения
в медицинских организациях Пермского края

Общая часть

Медицинская помощь пациентам с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) осуществляется в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству
и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий). Обследование мужа, мужчины, не состоявшего в браке с женщиной (далее - партнер), давшего совместно с женщиной информированное добровольное согласие на применение ВРТ, осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по урологии.

Оплата медицинских услуг при проведении процедуры ЭКО
по направлению в рамках базовой программы ОМС, не предусмотренных Стандартом (использование донорских ооцитов, донорской спермы, донорских эмбрионов, суррогатное материнство), производится за счет личных средств.

Направление пациенток на лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

На применение ВРТ  имеют право мужчина и женщина, как состоящие,
так и не состоящие в браке, при наличии обоюдного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.  Одинокая женщина также имеет право на применение вспомогательных репродуктивных технологий при наличии ее информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Лечение пациентов с бесплодием с использованием вспомогательных репродуктивных технологий проводится:

1) При отсутствии медицинских противопоказаний для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения, процедуры переноса криоконсервированных эмбрионов и вынашивание беременности.

2) При отсутствии ограничений для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения, процедуры переноса криоконсервированных эмбрионов и вынашивание беременности.  

3) При заболеваниях, при которых наступление беременности невозможно без использования ЭКО.

Все пациентки с бесплодием перед направлением на лечение
с использованием ВРТ проходят полное обследование по месту жительства
в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях
и ограничениях к их применению». После обследования
и при необходимости, проведения лечения, пациентам с бесплодием оформляется выписка из медицинской документации в соответствии
с Приложением 6 и №7 к настоящему приказу. Пациент с пакетом документов лечащим врачом направляется на врачебную комиссию по месту жительства пациента, для решения вопроса о направлении на лечение бесплодия методом ВРТ.

Направление пациенток для проведения процедуры ЭКО
и криопереноса осуществляется в соответствии с Листами ожидания, которые формируются Комиссией.

Требования к выписке из медицинской карты пациентки для направления на лечение бесплодия методом ВРТ.
Ограничения и противопоказания к процедуре ВРТ.

Выписка из медицинской карты пациентки для направления
на лечение бесплодия методом ВРТ для базовой программы составляется
с учетом показаний и противопоказаний к проведению процедуры ЭКО
и процедуры криопереноса и вынашиванию беременности. При оформлении выписки лечащий врач руководствуется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н
«О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»,  приказом Минздравсоцразвития РФ от 3 декабря 2007 года № 736 (ред. от 27 декабря 2011 года) «Об утверждении перечня медицинских показаний
для искусственного прерывания беременности».

              Выписка из медицинской документации пациента для направления
на лечение бесплодия методом ВРТ составляется с учетом показателей индекса массы тела (30 и ниже) и антимюллерова гормона  (выше 1,0),
так же пациентка должна состоять на диспансерном учете по бесплодию.

Ограничения к базовой программе ЭКО:

Снижение овариального резерва (по данным ультразвукового исследования яичников и уровня антимюллерова гормона в крови, ниже 1,0).

Состояния, при которых лечение с использованием базовой программы ЭКО неэффективно и показано с использованием донорских половых клеток, а также суррогатного материнства:

- неудачные повторные (3 и более) попытки проведения программы ЭКО (ИКСИ) при недостаточном ответе яичников на стимуляцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых
не приводит к наступлению беременности.

- неудачные повторные попытки ЭКО (3 и более) при неоднократном получении эмбрионов хорошего качества, перенос которых не приводит
к наступлению беременности.

- привычное невынашивание беременности (3 и более самопроизвольных выкидыша в анамнезе).

Наследственные заболевания, сцепленные с полом, у женщин (гемофилия, мышечная дистрофия Дюшенна, ихтиоз, связанный
с X-хромосомой, амиотрофия невральная Шарко - Мари и другие).
По заключению врача-генетика возможно проведение базовой программы ЭКО с использованием собственных ооцитов при обязательном проведении преимплантационной генетической диагностики.

Наблюдение пациенток после проведения лечения бесплодия методом ВРТ в медицинских организациях Пермского края

После проведения лечения с использованием ВРТ пациентке выдается выписка о проведенном лечении, и она направляется к врачу-акушеру-гинекологу медицинской организации по месту территориального прикреплении для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

При отсутствии беременности после проведения процедуры ЭКО
или процедуры криопереноса пациентке рекомендуется дополнительное обследование, диагностические и лечебные мероприятия по месту жительства с целью уточнения причины бесплодия.

В случаи наступления беременности после лечения с использованием ВРТ все пациентки подлежат обязательному диспансерному учету
для контроля за эффективностью проведенного лечения и исходом наступившей беременности. Диспансерное наблюдение за беременными осуществляется в медицинской организации в соответствии с действующим Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство
и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 № 572н
с соблюдением маршрутизации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Пермского края от 30 декабря 2015 № СЭД-34-01-06-1176 «Об утверждении Регламента оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в Пермском крае».

Все пациентки подлежат обязательному осмотру заведующей женской консультацией после проведения скринингового ультразвукового исследования на сроках 11-13,6 недель, 18-22 недели, 30-34 недели.

Скрининговое ультразвуковое исследование данным пациенткам
на сроке 11-13,6 недель и 18-22 недели данным пациенткам проводится только в условиях межрайонных отделениях (кабинетах) пренатальной диагностики, при выявлении патологии беременная направляется
в Пермский краевой перинатальный центр ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почета «Пермская краевая клиническая больница»  для консультации и выбора дальнейшей тактики ведения пациентки.

На сроке 34-36 недель беременности пациентки направляются
в Консультативно-диагностическое отделение Пермского краевого перинатального центра ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почета «Пермская краевая клиническая больница»  для консультативного приема и определения маршрутизации беременной на родоразрешение. Проведение консультирования возможно с использованием телемедицинских технологий.

Родоразрешение

Родоразрешение беременных после процедуры ЭКО и процедуры Криопереноса проводится согласно Приказу Министерства здравоохранения Пермского края от 30 декабря 2015 № СЭД-34-01-06-1176 «Об утверждении Регламента оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в Пермском крае».

С целью мониторинга оказания качества по лечению бесплодия методом ВРТ ежемесячно, до 5 числа месяца следующего за отчетным, родильные дома (отделения) в адрес Главного специалиста отдел
по организации службы родовспоможения управления по организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Пермского края направляют информацию по  родившим после программы ЭКО, криопереноса для анализа эффективности лечения бесплодия
с использованием методов ВРТ (Приложение  10).

Отчет

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь,
по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», а также медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования и оказывающие медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология с использованием вспомогательных репродуктивных технологий» ежемесячно до 5 числа месяца следующего
за отчетным, направляют в адрес Министерства здравоохранения Пермского края отчет по форме, утвержденной настоящим Приказом
(Приложение 9 и 10).

Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Состав Комиссии Министерства здравоохранения Пермского края по отбору и направлению пациентов
в медицинские организации для проведения лечения
с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного
медицинского страхования

Данченкова

Екатерина Сергеевна

-

Председатель комиссии

консультант отдела
по организации службы родовспоможения управления
по организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Пермского края

Береговая

Елена Владимировна

-

Секретарь комиссии

Главный специалист отдела
по организации службы родовспоможения управления
по организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Пермского края

Ким

Наталья Алексеевна

-

Врач – репродуктолог ООО «Мать и дитя Пермь»

Фокина

Ольга Владимировна

-

Врач – репродуктолог ООО «Клиника репродукции «Философия жизни»

Левина

Лариса Васильевна

-

Врач – репродуктолог ООО «Парма – мед»

Сенникова

Анастасия Владимировна

-

Главный внештатный репродуктолог Министерства здравоохранения Пермского края

(по согласованию)

Приложение 4 к приказу
Министерства здравоохранения Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Протокол

№    от

заседания Комиссии Министерства здравоохранения Пермского края по отбору и направлению пациентов в медицинские организации для проведения лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

Присутствовали:

Список пациентов, направленных на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

№ п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Место регистрации

Диагноз

Шифр пациента

Дообследование

1

2

3

Список пациенток, которым отказано в лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий

№ п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Место регистрации

Диагноз

Причина отказа

1

2

Председатель комиссии

Секретарь комиссии

Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Форма листа ожидания пациенток для получения направления на лечение бесплодия методом ВРТ за счет средств обязательного медицинского страхования в Пермском крае

№ п/п

Шифр пациента

Дата рассмотрения документов пациента комиссией

Результат решения комиссии

Признак обращения

Дата выдачи  направления для проведения процедуры ЭКО и/или криопереноса

1

2

3

Приложение 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Форма выписки из амбулаторной карты пациентки для получения направления на лечение бесплодия методом ЭКО для базовой программы

Выписка из амбулаторной карты №

Адрес учреждения:

Телефон:

Е-mail:

Ф.И.О: 

Дата рождения: г.р.

Место жительства:

Телефон:

Пациентка                                                для проведения программы ЭКО и ПЭ по ОМС.

На учете по бесплодию в системе «ПРО-мед» состоит с         (Дата постановки на учет)

ИМТ

АМГ

Жалобы: на отсутствие беременности

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, Вич. туберкулез, гепатиты  отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при  половой жизни:

Менструальная функция: менструация с     лет, по   дней, регулярные,  через   дней,

умеренные, болезненные.

Половая функция: половая жизнь с   лет,  брак  зарегистрирован.

Предохраняет ли себя от беременности: нет.

Репродуктивная функция: Б-

Перенесенные гинекологические  операции:                                             

                                                      Данные обследования

инфекция

г. /результат

результат

результат

ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид

/отр.

Сифилис

/отр.

/отр.

/отр.

Гепатит В

/отр.

Гепатит С

/отр.

2. Группа крови резус фактор – 

3. Клинический анализ крови-

показатель

значение

норма, единицы измерения

Гемоглобин

Эритроциты

Гематокрит

Тромбоциты

СОЭ

Лейкоциты

Базофилы

Эозинофилы

Лимфоциты

Моноциты

3.Общий анализ мочи –

4. Биохимический анализ крови 

показатель

значение

норма, единицы измерения

Глюкоза

Общий белок

Общий билирубин

Креатинин

Мочевина

АСТ

АЛТ

5. Коагулограмма-

показатель

значение

норма, единицы измерения

РКМФ

АПТВ

фибриноген

6. Гормональное обследование:

показатель

значение

норма, единицы измерения

Антимюллеровый гормон

ЛГ

Пролактин

ФСГ

ТТГ

Т4

7. ПЦР анализ на ИППП:

инфекция

результат

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma genitalium

ДНК CMV, кач.

ДНК HSV I и II типов, кач.

8. Исследование сыворотки крови методом ИФА на инфекции (при отрицательном результате на краснуху обязательна вакцинация с указанием даты вакцинации)

Исследование сыворотки крови методом ИФА инфекция

IgM

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

отр.

ВПГ 1 и 2 типа

отр.

Краснуха

отр.

Токсоплазмоз

отр.

9. Мазок

Тест

Результат

Лейкоциты

Эпителий

Гонококки

Трихомонады

Споры грибов, нити мицелия

Флора

Степень чистоты влагалища

10. Мазок на онкоцитологию 

11. УЗИ органов малого таза: (на 2-7 день менструального цикла.)

12. ЭКГ – 

13. ФЛГ –

14. Консультация терапевта –

15. Узи молочных желез 

16. Маммолог (по показаниям)

17. Узи щитовидной железы

18. Узкие специалисты (по показаниям)

19. Психиатр

20. Нарколог

Муж: Ф.И.О: 

Флюорография

группа крови, резус

Психиатр

Нарколог

инфекция

Дата анализа/результат

Дата анализа/результат

Дата анализа/результат

ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид

/отр.

Сифилис

/отр.

./отр.

./отр.

Гепатит В

./отр.

Гепатит С

./отр.

ПЦР анализ на ИППП

инфекция

результат

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma genitalium

ДНК CMV, кач.

ДНК HSV I и II типов, кач.

Спермограмма №                                                                                   Дата анализа 

параметры

норма ВОЗ

параметры

норма ВОЗ

воздержание

3-7 дней

кол-во сперматозоидов в 1мл

> 20 млн/мл

время разжижения

< 60 минут

кол-во сперм-в в эякуляте

> 40 млн/мл

объем эякулята

2-4 мл

подвижных

> 50%

вязкость

N

из них: быстрых

прогрессивных «а»

> 25%

цвет

серо-молоч.

средних «в»

РН

7,2-7,8

медленных «с»

агглютинация

нет

неподвижных

<50%

лейкоциты

< 1млн/мл

средняя прогрессивная скорость сперматозоидов «а»

Спермоцитограмма

Сперматозоиды в нормальной морфологией (норма ВОЗ >30%)

Сперматозоиды с патологической морфологией

60.7%

1.головка

Сперматиды

2. шейки

Особенности

1 -2 в п/з

3. хвоста

4. смешанного типа

MART –тест JG G

Заключение андролога:  

Диагноз:

Лечащий  врач                                                                                                                                           

Дата                                                                                                                                   М.П.   

Приложение 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Форма выписки из амбулаторной карты пациентки для получения направления на лечение бесплодия методом переноса криоконсервированных эмбрионов

Выписка из амбулаторной карты №

Адрес учреждения:

Телефон:

Е-mail:

Ф.И.О: 

Дата рождения: г.р.

Место жительства:

Телефон:

Пациентка                                      для проведения программы криопереноса по ОМС.

Название клиники в которой хранятся криоконсервированные эмбрионы (документ подтверждающий хранение эмбрионов)

На учете по бесплодию в системе «ПРО-мед» состоит с         (Дата постановки на учет)

ИМТ

Жалобы: на отсутствие беременности

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, Вич. туберкулез, гепатиты  отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при  половой жизни:

Менструальная функция: менструация с     лет, по   дней, регулярные,  через   дней,

умеренные, болезненные.

Половая функция: половая жизнь с   лет,  брак  зарегистрирован.

Предохраняет ли себя от беременности: нет.

Репродуктивная функция: Б-

Перенесенные гинекологические  операции:                                             

                                                      Данные обследования

инфекция

г. /результат

результат

результат

ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид

/отр.

Сифилис

/отр.

/отр.

/отр.

Гепатит В

/отр.

Гепатит С

/отр.

2. Группа крови резус фактор – 

3. Клинический анализ крови-

показатель

значение

норма, единицы измерения

Гемоглобин

Эритроциты

Гематокрит

Тромбоциты

СОЭ

Лейкоциты

Базофилы

Эозинофилы

Лимфоциты

Моноциты

3.Общий анализ мочи –

4. Биохимический анализ крови 

показатель

значение

норма, единицы измерения

Глюкоза

Общий белок

Общий билирубин

Креатинин

Мочевина

АСТ

АЛТ

5. Коагулограмма-

показатель

значение

норма, единицы измерения

РКМФ

АПТВ

фибриноген

6. Гормональное обследование:

показатель

значение

норма, единицы измерения

Пролактин

ТТГ

Т4

7. ПЦР анализ на ИППП:

инфекция

результат

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis

Mycoplasma genitalium

ДНК CMV, кач.

ДНК HSV I и II типов, кач.

8. Исследование сыворотки крови методом ИФА на инфекции (при отрицательном результате на краснуху обязательна вакцинация с указанием даты вакцинации)

Исследование сыворотки крови методом ИФА инфекция

IgM

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

отр.

ВПГ 1 и 2 типа

отр.

Краснуха

отр.

Токсоплазмоз

отр.

9. Мазок

Тест

Результат

Лейкоциты

Эпителий

Гонококки

Трихомонады

Споры грибов, нити мицелия

Флора

Степень чистоты влагалища

10. Мазок на онкоцитологию 

11. УЗИ органов малого таза: (на 2-7 день менструального цикла.)

12. ЭКГ – 

13. ФЛГ –

14. Консультация терапевта –

15. Узи молочных желез 

16. Маммолог (по показаниям)

17. Узи щитовидной железы

18. Узкие специалисты (по показаниям)

19. Психиатр

20. Нарколог

Диагноз:

Лечащий  врач                                                                                                                                           

Дата                                                                                                                                   М.П.                                          

Приложение 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Форма протокола врачебной комиссии медицинской организации направляющей пациентку на лечение бесплодия методом ВРТ за счет средств обязательного 

Направление на  оказание ЭКО/криопереноса по ОМС

                                                №         от             

Ф.И.О. пациентки:

Дата рождения:

Место регистрации: 

Диагноз:

Заключение: Нуждается в оказании проведения процедуры ЭКО/ криопереноса в рамках ОМС.

Код по МКБ-10:

Вид лечения: оказание  медицинской помощи за счёт средств ОМС

Место оказания 

Главный врач   

Заместитель главного врача по ЭВМ      

Зав. ЖК                                                            

Врач                                                                                     

М.П.

Приложение 9 к приказу
Министерства здравоохранения Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Форма ежемесячного  отчета медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, по профилю «акушерство и гинекология»

Название медицинской организации

01

02

03

квартал

04

05

06

полугодие

07

08

09

квартал

10

11

12

год

ЭКО (полная программа)

Криоперенос

Начато циклов

Получили направление (обследование, ждут очереди)

Стимуляция суперовуляции (без переноса, криоконсервирование)

Приложение 10 к приказу
Министерства здравоохранения Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Форма ежемесячного  отчета медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, по профилю «акушерство и гинекология»

Название медицинской организации

01

02

03

I квартал

04

05

06

полугодие

07

08

09

II квартал

10

11

12

год

Беременных всего

ОМС/Ком.цикл

Встали на учет ОМС/Ком.цикл

Эктопическая беременность ОМС/Ком.цикл

Самопроизвольный выкидыш до 12 нед ОМС/Ком.цикл

12-22 недели ОМС/Ком.цикл

23-37 недель ОМС/Ком.цикл

38 и выше недель ОМС/Ком.цикл

Приложение 11 к приказу
Министерства здравоохранения Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

НАПРАВЛЕНИЕ

для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного

медицинского страхования

№                                                                                                                     дата

(ФИО пациента, направляемого для проведения ЭКО)

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

(полис ОМС, СНИЛС)

(адрес регистрации/места жительства)

(код диагноза по МКБ)

Министерство здравоохранения Пермского края

ул. Ленина, д. 51, г. Пермь, 614006; Тел. (342)217 79 00; факс (342) 217 76 81; E-mail: info@minzdrav.permkrai.ru 

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения выдавшего направление, адрес, телефон, факс, адрес эл. почты)

Пациент обязан явиться в клинику в течение 30 дней с даты выдачи направления

Председатель комиссии                                                                      подпись                                                                                                                                                                                 

_________________________________________________

Приложение 12 к приказу
Министерства здравоохранения Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

№                                                  от « »              20   г.

(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру криопереноса)

(шифр пациента)               (дата рождения)       (возраст пациента)

(период проведения криопереноса)          (результат проведенного лечения)

(руководитель медицинской организации)        М.П.                    (Ф.И.О.)

Приложение 13 к приказу
Министерства здравоохранения Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

НАПРАВЛЕНИЕ

для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств обязательного медицинского страхования

№                                                                                                                     дата

(ФИО пациента, направляемого для проведения ЭКО)

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

(полис ОМС, СНИЛС)

(адрес регистрации/места жительства)

(код диагноза по МКБ)

Министерство здравоохранения Пермского края

ул. Ленина, д. 51, г. Пермь, 614006; Тел. (342)217 79 00; факс (342) 217 76 81; E-mail: info@minzdrav.permkrai.ru 

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения выдавшего направление, адрес, телефон, факс, адрес эл. почты)

Пациент обязан явиться в клинику в течение 30 дней с даты выдачи направления

Председатель комиссии                                                                            подпись                                                                                                                                                                               

__________________________________________________________

Приложение 14 к приказу
Министерства здравоохранения Пермского края
от «  31» мая   2018 года № сэд-34-01-06-418

Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру

переноса криоконсервированного эмбриона за счет средств ОМС

№                  от  « »              20   г.

(наименование медицинской организации, выполнившей процедуру криопереноса)

(шифр пациента)               (дата рождения)       (возраст пациента)

(период проведения криопереноса)          (результат проведенного лечения)

(руководитель медицинской организации)        М.П.                    (Ф.И.О.)