О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ ОТ 20 ЯНВАРЯ 2012 ГОДА № 18



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ПРИКАЗ

от 10 мая 2012 года N 80

г. Горно-Алтайск

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ОТ 20 ЯНВАРЯ 2012 ГОДА № 18

{Утратил силу:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 07.06.2012., N 99 НГР:ru02000201200299}

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16

апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за

исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и

другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на

территории инновационного центра «Сколково»)», на основании пункта 15 Положения о

Министерстве здравоохранения Республики Алтай, утвержденного постановлением

Правительства Республики Алтай от 16 июля 2009 года № 160, п р и к а з ы в а ю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20 января 2012 года № 18 «Об утверждении форм заявлений применяемых при

осуществлении лицензирования в Министерстве здравоохранения Республики Алтай»

(Звезда Алтая, 2012, 26 января, № 16-19) следующие изменения:

1) приложение № 3 изложить в редакции согласно приложению № 1 к настоящему Приказу;

2) приложение № 4 изложить в редакции согласно приложению № 2 к настоящему Приказу.

2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела

лицензирования Министерства здравоохранения Республики Алтай Сакашеву Е.В.

Министр И.Э. Яимов

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай от __________ № ____ 

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

ФИО, паспортные данные индивидуального

предпринимателя

2.

Сокращенное наименование**

3.

Фирменное наименование**

4.

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности

1.

2.

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан ______________________

              (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия              №

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ______________________

              (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия              №

10.

Наименование, адрес налогового органа

(с указанием почтового индекса)

Наименование:

Адрес налоговой инспекции:

11.

Данные документа о наличии выданного санитарно - эпидемиологического заключения

Выдан: _____________________________________

                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

№

Номер бланка: 

12.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение №____

12.

Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) *

13.

Контактный телефон  (с указанием кода города)

14.

Адрес электронной почты*

13.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в предоставлении лицензии)

__*на бумажном носителе лично

__*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 12 заявления)

__*в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)

* заполняется по желанию соискателя лицензии

** заполнять в случае если имеется

в лице ________________________________________________ действующего на основании __________, 

                 (фамилия, имя отчество, должность руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление  медицинской деятельности согласно приложению (ям).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________________________________

                                                                                                                                                                      (должность, Ф.И.О., подпись)

«_____» __________________ 20__ г.    

                                                                                              М. П.

Приложение к заявлению

Перечень заявляемых работ (услуг)

при осуществлении медицинской деятельности

       _______________________________________________________________________________________________

( адрес места осуществления деятельности)

№ п/п

Работы (услуги) по специальностям

(с указанием видов медицинской помощи)

Примечание

1.

2.

3.

                           

_____________________________________________________________________                 _____________

                                                                                    (должность, ФИО)                                                                                                                                      подпись

«____»_____________________ 20___ г.                                                                                                                  М.П.                               

В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.                                                         

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай от __________ № ____

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

    № ___________________________, выданной ______________________________________

    ______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____* изменением наименования юридического лица или имени фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих его личность;

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства          индивидуального предпринимателя;

____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности          юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;

___*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при изменении номенклатуры работ, услуг)

<*> Нужное отметить.

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

старые сведения

новые сведения

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 

2.

*Сокращенное наименование

3.

*Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

Выдан ______________________

               орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия ____ № ________

Выдан ________________________

      орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия ____ №______

8.

ИНН

9.

Наименование, адрес налогового органа

(с указанием почтового индекса)

Адрес налогового органа

___________________________

Адрес налогового органа

_____________________

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ______________________

            орган, выдавший документ

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ___ № _________

Выдан ___________________

            орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия __ № _____

11.

ГРН

12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

Выдан ______________________________________________

                        орган, выдавший документ

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ____ № _________

13.

**Данные документа о наличие выданного санитарно - эпидемиологического заключения

Выдан: _____________________________________

                                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

№

Номер бланка: 

14.

**Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение №____

15.

Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

16.

***Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

17.

Контактный телефон, факс

18.

*Адрес электронной почты

19.

Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии)

__ на бумажном носителе лично

__ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 16 заявления)

__ в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)

* заполняется только при наличии;

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии.

*** заполняется по желанию  лицензиата

в лице ________________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________________________,

                                                     (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность. Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

                      __________________________________

                              (Ф.И.О., подпись)

                                                                            "___" _______________ 20___ г.      МП