Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельнос...



1

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПРИКАЗ

г. Салехард

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)

(В редакции приказ Департамента ЯНАО: от 26.01.2021 № 45-О; от 13.04.2021 № 366-О)

В соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», руководствуясь постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа» п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить следующие формы документов, используемые департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»):

1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 1;

1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 2;

1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 3;

1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов лицензиатом, представившего заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 4;

1.5. уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии согласно приложению № 5;

1.6. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом согласно приложению № 6;

1.7. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории              инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 7;

1.8. уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 8;

1.9. заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 9;

1.10. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по заявлению лицензиата согласно приложению № 10;

1.11. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 11;

1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности согласно приложению № 12;

1.13. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению № 13;

1.14. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 14;

1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата

за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению № 15;

1.16. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приостановленной в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 16;

1.17. (Пункт утратил силу-приказ Департамента ЯНАО от 13.04.2021 № 366-О)

1.18. уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») согласно приложению № 18.

(Пункт в редакции приказ Департамента ЯНАО от 26.01.2021 № 45-О)

1.19. заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах согласно приложению № 19.

(Пункт введен приказ Департамента ЯНАО от 13.04.2021 № 366-О)

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. директора департамента                                                                                                  А.В. Долгополов

от 13 сентября 2017 г. № 749-О

1

Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 749-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года №366-О)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

11.

Организационно-правовая форма

22.

Полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

33.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

44.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

55.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)

66.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

77.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

88.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

___________________________

(наименование документа)

Выдан ____________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата ______________________

(дата выдачи документа)

___________________________

(дата государственной регистрации)

99.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

110.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

___________________________

(наименование документа)

Выдан ____________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата ______________________

(дата выдачи документа)

___________________________

(дата государственной регистрации)

111.

Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) с перечнем заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Указать в приложении № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

(далее – заявление о предоставлении лицензии)

112.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

___________________________(наименование органа (организации), выдавшей документ)

___________________________

(вид права)

___________________________(кадастровый (условный) номер объекта права)

___________________________(номер государственной регистрации права)

___________________________(дата государственной регистрации права)

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Указать в приложении № 3 к заявлению о предоставлении лицензии

114.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

___________________________(наименование органа (организации), выдавшего документ)

___________________________(регистрационный номер и дата документа)

___________________________

(серия и номер бланка)

115.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

___________________________(контактный телефон)

___________________________

(адрес электронной почты)

116.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

___________________________(контактный телефон)

___________________________

(адрес электронной почты)

117.

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности и уведомления о предоставлении лицензии

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа                                    

118.

Опись документов

Указать в приложении № 2 к заявлению о предоставлении лицензии

    --------------------------------

<*> Нужное указать.

В лице________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

действующего на основании __________________________________________.

(документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

«____» ___________ 20__ г.                                    _____________

                                                                                            (подпись)

                                                МП (при наличии)              

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

СВЕДЕНИЯ

об адресе(ах) мест(а) осуществления деятельности с перечнем

заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской

деятельности

№ п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

1

2

3

________________________________________________________________

(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)

«_____» __________________

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ОПИСЬ

документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________

____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

____________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган _____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1

2

3

1.

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

4.

Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации и подтверждающих стаж работы) руководителя или его заместителя по медицинской деятельности

5.

Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

8.

Доверенность

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии/:

должностное лицо лицензирующего органа:

_______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность, подпись)

______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность, подпись)

_____________________________

(реквизиты доверенности)

Дата ___________________________

Входящий № _____________________

МП (при наличии)

МП

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

составляющих медицинскую деятельность

__________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Виды работ (услуг)

Наименование

медицинского

изделия

Регистрационное удостоверение

медицинских изделий

номер, дата

срок действия

1

2

3

4

Наименования медицинского изделия (далее - МИ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям     перечня МИ, находящихся на оснащении, соответствовать наименованиям МИ в паспорте и наименованиям МИ в регистрационных удостоверениях.

______________________________________________________________

(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)

«_____» ___________________

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 749-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 26 января 2021 года № 45-о)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             

Регистрационный номер

____________________________________________          от ____________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________ лицензии на осуществление

медицинской деятельности от «_____» ___________ 20__ г.,

предоставленной _____________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

2

3

4

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

4

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

6

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)

7

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

8

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ______________

(наименование органа, 

выдавшего документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия ________

№ _________________

Адрес ______________

Выдан __________

(наименование органа, 

выдавшего документ)

Дата выдачи _____

Бланк: серия _____

№ _______________

Адрес ___________

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия _____ № _____

Адрес __________________

11

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

КПП

12

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан______________

(наименование органа,

  выдавшего документ)

Дата выдачи ________

Бланк: серия _____

№ ______________

Адрес ______________

Выдан__________

(наименование органа,

  выдавшего документ)

Дата выдачи _____

Бланк: серия _____

№ ______________

Адрес ___________

13

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение

___________________________________

(орган, принявший решение)

реквизиты документа _________________

14

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Указать в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее – заявление о переоформлении лицензии)

15

Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16

Код ОКПО

17

Форма получения выписки из реестра лицензий и уведомления

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа

18

Опись документов

Указать в приложении № 2 к заявлению о переоформлении лицензии

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;

<*> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

11

Организационно-правовая форма юридического лица

22

Полное наименование юридического лица

33

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

44

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае, если имеется)

55

Фирменное наименование юридического лица

(в случае, если имеется)

66

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)

77

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

88

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя

99

Идентификационный номер налогоплательщика

110

Код ОКПО

111

Контактный телефон, факс юридического лица/индивидуального предпринимателя и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

112

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа                             

113

Сведения об адресе(ах) мест(а) осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг)

Указать в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии

114

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Реквизиты документов: ___________________

115

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Указать в приложении № 3 к заявлению о переоформлении лицензии

616

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность 

Указать в приложении № 4 к заявлению о предоставлении лицензии

117

Опись документов

Указать в приложении № 2 к заявлению о переоформлении лицензии

<*> нужное указать

В лице ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального

предпринимателя или уполномоченного представителя юридического

лица (индивидуального предпринимателя))

действующего на основании __________________________________________.

(документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

«___» ___________ 20__ г.                                      _____________

                                         МП (при наличии)                    (подпись)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении      лицензии на осуществление медицинской деятельности

СВЕДЕНИЯ

об адресе(ах) мест(а) осуществления медицинской деятельности

с перечнем заявляемых работ (услуг) <*>

п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности

1

2

3

СВЕДЕНИЯ

об адресах мест осуществления медицинской деятельности

с перечнем заявляемых работ (услуг) и работах (услугах),

которые лицензиат прекращает выполнять

п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять

1

2

3

________________________________

(печать (при наличии) и подпись

руководителя учреждения или ИП)                       «_____» __________________

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

ОПИСЬ

документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

медицинской деятельности

п/п

Наименование документов

Количество листов

1

2

3

1.

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.

Оригинал(ы) действующей(их) лицензии(й) с приложениями

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>

7.

Доверенность

<*> Документы представляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по новому адресу (не указанному в лицензии) либо выполнять новые работы (услуги).

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность, подпись)

____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность, подпись)

___________________________

(реквизиты доверенности)

Дата _______________________

Входящий № ___________

МП (при наличии)

МП

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

составляющих медицинскую деятельность <*>

___________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места

осуществления медицинской деятельности)

Наименование медицинского изделия

Реквизиты регистрационного удостоверения медицинского изделия (номер, дата регистрации, срок действия)

1

2

________________________________________________________

(печать (при наличии) и подпись руководителя лицензиата)

«_____» ______________________

<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение № 4

к заявлению о предоставлении     лицензии на осуществление медицинской деятельности

СВЕДЕНИЯ

о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

__________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места

осуществления медицинской деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

№ санитарно-эпидемиологического заключения

№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности с перечнем работ (услуг).

1

2

2

4

_______________________________________________________________

(печать (при наличии) и подпись руководителя учреждения или ИП)

«_____» ___________________

<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 749-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года №366-О)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             

Регистрационный номер

____________________________________________          от ____________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Регистрационный № __________________ лицензии на осуществление

медицинской деятельности от «_____» ___________ 20__ г.,

предоставленной _____________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

индивидуального предпринимателя;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

2

3

4

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность

4.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

6.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)

7.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

8.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________ (наименование документа)

Выдан ______________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата ________________

(дата выдачи документа)

____________________

(дата государственной регистрации)

__________________ (наименование документа)

Выдан ___________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата _____________

(дата выдачи документа)

__________________ (дата государственной регистрации)

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

________________________________________

(наименование документа)

Выдан __________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата ____________________________________

(дата выдачи документа)

_________________________________________

(дата государственной регистрации)

11.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

12.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________ (наименование документа)

Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата _____________

(дата выдачи документа)

____________________

(дата государственной регистрации)

__________________ (наименование документа)

Выдан ___________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата _____________

(дата выдачи документа)

_________________

(дата государственной регистрации)

13.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение

___________________________________

(орган, принявший решение)

реквизиты документа _________________

14.

Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) с перечнем заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Указать в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее – заявление о переоформлении лицензии)

15.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

___________________________________

(контактный телефон)

___________________________________

(адрес электронной почты)

16.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

_______________________________________

(контактный телефон)

________________________________________

(адрес электронной почты)

17.

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности и уведомления о переоформлении лицензии

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа                                    

18.

Опись документов

Указать в приложении № 2 к заявлению о переоформлении лицензии

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;

<*> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

11.

Организационно-правовая форма юридического лица

22.

Полное наименование юридического лица

33.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

44.

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае, если имеется)

55.

Фирменное наименование юридического лица

(в случае, если имеется)

66.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)

77.

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

88.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН)

99.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

110.

Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) с перечнем заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Указать в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии

111.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

________________________

(наименование органа (организации), выдавшей документ)

_______________________

(вид права)

________________________

(кадастровый (условный) номер

объекта права)

________________________

(номер государственной

регистрации права)

________________________

(дата государственной

регистрации права)

112.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Указать в приложении № 3 к заявлению о переоформлении лицензии

613.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ)

_______________________ (регистрационный номер и дата документа)

________________________

(серия и номер бланка)

114.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

________________________

(контактный телефон)

________________________

(адрес электронной почты)

115.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

_______________________

(контактный телефон)

________________________

(адрес электронной почты)

116.

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> В форме электронного документа                             

117.

Опись документов

Указать в приложении № 2 к заявлению о переоформлении лицензии

<*> нужное указать

В лице ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального

предпринимателя или уполномоченного представителя юридического

лица (индивидуального предпринимателя))

действующего на основании __________________________________________.

(документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

«___» ___________ 20__ г.                                      _____________

                                         МП (при наличии)                    (подпись)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

СВЕДЕНИЯ

об адресе(ах) мест(а) осуществления медицинской деятельности

с перечнем заявляемых работ (услуг) <*>

п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности

1

2

3

СВЕДЕНИЯ

об адресах мест осуществления медицинской деятельности

с перечнем заявляемых работ (услуг) и работах (услугах),

которые лицензиат прекращает выполнять

п/п

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

Перечень осуществляемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять

1

2

3

________________________________

(печать (при наличии) и подпись

руководителя учреждения или ИП)                       «_____» __________________

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

ОПИСЬ

документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

медицинской деятельности

п/п

Наименование документов

Количество листов

1

2

3

1.

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>

6.

Доверенность

<*> Документы представляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по новому адресу (не указанному в лицензии) либо выполнять новые работы (услуги).

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность, подпись)

____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность, подпись)

___________________________

(реквизиты доверенности)

Дата _______________________

Входящий № ___________

МП (при наличии)

МП

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

СВЕДЕНИЯ

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

составляющих медицинскую деятельность <*>

___________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места

осуществления медицинской деятельности)

Виды работ (услуг)

Наименование

медицинского

изделия

Регистрационное удостоверение

медицинских изделий

номер, дата

срок действия

1

2

3

4

Наименования медицинского изделия (далее - МИ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям     перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать наименованиям МИ в паспорте, наименованиям МИ в регистрационных удостоверениях.

_____________________________________

(печать (при наличии) и подпись руководителя лицензиата)                       «___» _________________

<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)*

________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской деятельности)

Дата выдачи

санитарно-эпидемиологического заключения

№

санитарно-эпидемиологического

заключения

№

бланка санитарно-эпидемиологического

заключения

Адрес(а) места осуществления деятельности с перечнем работ (услуг).

________________________________________________ (печать и подпись руководителя учреждения или ИП) «_____» _________________________

* Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

1

Приложение № 3

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

соискателем лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

              В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления ______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», в постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

______________________________________________________________________

(указать перечень документов)

              Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

              В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок

надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 4

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

лицензиатом, представившего заявления о переоформлении лицензии

осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра «Сколково»)

              В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления ______________________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества и места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением осуществления медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_____________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», в постановлении Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291«О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», представлены не в полном объеме/отсутствуют:___________________________

(указать перечень документов)

              Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

              В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности будет возвращено лицензиату на основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 5

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии

              В соответствии с частями 8 и 9 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, рассмотрев представленные документы

______________________________________________________________________,

(наименование соискателя лицензии)

уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов по причине их:

<**> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<**> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 6

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом

              В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2010 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа» департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, рассмотрев представленные документы_____________________________________________,

(наименование лицензиата)

уведомляет о возврате заявления на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов по причине их:

<**> несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<**> несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<**> несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 7

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими

в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково») <*>

              В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий №___ от «__» __________ 20__ года)

______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ________ 20__ года № ____

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________

(Ф.И.О., телефон)

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.

1

Приложение № 8

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

об отказе в переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково») <*>

              В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий № _____ от «___________» 20__ года)

______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта проверки лицензиата: от _______ 20__ года № ____

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________

(Ф.И.О., телефон)

--------------------------------

<*> далее - медицинская деятельность.

1

Приложение № 9

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Регистрационный номер:

_________________________________________ от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО

АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)

Регистрационный № __________________ лицензии от "__" _________ 20__ г., предоставленной _______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность.

4

Сокращённое наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

6

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

7

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица

- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/ индивидуального предпринимателя

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе.

11

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), по которым прекращается деятельность.

12

Дата фактического прекращения медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

13

Номер телефона,

(в случае, если имеется) адрес электронной почты.

14

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

В лице ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

действующего на основании _____________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г. _____________________

М.П. (подпись)

1

Приложение № 10

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково») по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ____________ 20__ года № ______ и на основании заявления лицензиата от «__» ____________ 20__ года регистрационный № ___ прекратить с «__» ______________ 20__ года действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее – медицинская деятельность) № _______ дата регистрации лицензии ______________, предоставленной ____________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________________

ИНН ___________ ОГРН _____________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность __________________________________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 11

утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности

              В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ___________ 20__ года № ______ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «__» _____ 20__ года № _____ прекратить с «__» ______________ 20__ года действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее - медицинскую деятельность) № ______дата регистрации лицензии _________предоставленной _____________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________ адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________

ИНН _______________________ ОГРН ____________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность: _____________________________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 12

утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково») в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности

              В соответствии пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ____ 20__ года № __ прекратить с «__» ________________ 20__ года действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее – медицинская деятельность) № ____дата регистрации лицензии __________, предоставленной ______________                                                                                                                              (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________ адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя:___________________________

ИНН _________________________ОГРН ________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской              деятельности: ___________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 13

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково») в случае назначения

административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата за грубое

нарушение лицензионных требований

              В соответствии с частью 3 статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 02 июля 2010 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «__» __________ 20__ года № _______ и приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ________ 20__ года № ___________, приостановить с «__» ________________ 20__ года действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее – медицинской деятельности) №_____________ дата регистрации лицензии _______________________________, предоставленной ______________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

______________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального

предпринимателя): ______________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или

адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых

вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде

административного приостановления деятельности лицензиата):

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 14

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково») в случае привлечения

лицензиата к административной ответственности за неисполнение

в установленный срок предписания об устранении грубого

нарушения лицензионных требований

              В соответствии с частью 2 статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от «__» ______ 20__ года № _____ и приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» _________ 20__ года № ________:

приостановить с «__» ___________ 20__ года действие лицензии на осуществление медицинской деятельности №____________________ от ________________________, предоставленной ______________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ______________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального

предпринимателя): ______________________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований):

______________________________________________________________________

на срок исполнения вновь выданного предписания до ____________ 20__ года.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

____________________________________

<*> далее - медицинская деятельность.

1

Приложение № 15

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") <*>, приостановленной

в случае назначения административного наказания в виде

административного приостановления деятельности лицензиата

за грубое нарушение лицензионных требований

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «__» ___________ 20__ года № _____ и приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» __________ 20__ года № ________,

возобновить с ______________ 20__ года действие лицензии на осуществление

медицинской деятельности №___________ от _____________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ______________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального

предпринимателя):______________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или

адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых

действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):

______________________________________________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

____________________________________

<*> далее - медицинская деятельность.

1

Приложение № 16

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра «Сколково») <*>, приостановленной

в случае привлечения лицензиата к административной

ответственности за неисполнение в установленный срок

предписания об устранении грубого нарушения

лицензионных требований

              В соответствии с частью 6 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «__» _____________ 20_ года № ________ и с приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ______ 20__ года № _____,

возобновить с «__» ________ 20__ года действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № __________________________________

дата регистрации лицензии __________________________________________,

предоставленной _____________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование лицензиата: ______________________________________________

адрес места нахождения лицензиата ______________________________________

ИНН _________________________________________________________________

ОГРН _________________________________________________________________

наименования работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, или адреса мест осуществления медицинской деятельности (в отношении которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):

______________________________________________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

____________________________________

<*> далее - медицинская деятельность.

1

Приложение № 17

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Выписка из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») <*>

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ индивидуального предпринимателя.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 18

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 749-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 26 января 2021 года № 45-о)

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляет, что приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» __________________________ 20__ года № _____________________,

________________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ____________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):____________________________________

ИНН _______________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

предоставлена лицензия на осуществление медицинской деятельности от __________________________________________№ ________________________

Директор департамента                ________________   ____________________

                                                                   (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

___________________________________

_

Приложение № 19

УТВЕРЖДЕНО

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года №366-О

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах*

Наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):____________________________________

ИНН _______________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________

Адрес электронной почты _____________________________________________

Прошу исправить в лицензии № ____ от ________ на осуществление медицинской деятельности, выданной ___________________________________

                                                                                                      (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________                ________________________________________                                                                                 (Руководитель юридического лица учреждения  или  ИП)                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)),                                                       

              (подпись/усиленная квалифицированная                             электронная подпись)

«_____»  _________________________ 20___г.

*К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению