Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных в...



1

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПРИКАЗ

г. Салехард

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫ             

Х ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

(В редакции приказ Департамента ЯНАО от 14.09.2018 № 774-О; от 26.01.2021 № 44-О; от 13.04.2021 № 365-О)

В соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», руководствуясь постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа» п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить следующие формы документов, используемые департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 1;

1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 2;

1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 3;

1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов лицензиатом, представившего заявления о переоформлении лицензии, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 4;

1.5. уведомление о возврате заявления на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии согласно приложению № 5;

1.6. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом согласно приложению № 6;

1.7. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 7;

1.8. уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 8;

1.9. заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 9;

1.10. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата согласно приложению № 10;

1.11. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению № 11;

1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности согласно приложению № 12;

1.13. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению № 13;

1.14. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 14;

1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленной в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению № 15;

1.16. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленной в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 16;

1.17. уведомление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 17;

1.18. заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, в едином реестре лицензии согласно приложению № 18:

1.19. заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий о лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 19

(Пункт в редакции приказ Департамента ЯНАО от 13.04.2021 № 365-О)

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. директора департамента                                                                                                  А.В. Долгополов

от 13 сентября 2017 г. № 748-О

1

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

их прекурсоров, культивированию          

наркосодержащих растений

(в редакции приказа департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 14 сентября 2018 года № 774-О)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________

                                                                                                                                 (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган ______________________________________

                                                                                                          (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

2

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования

4

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня

5

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам,  заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

6

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

7

Доверенность

Документы сдал

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

__________________________________

_________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

_______________________________        Дата __________________________

                            (реквизиты доверенности)                       Входящий № _______________

                                                                      Количество листов______________

                                                                                        М.П.

1

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

(в редакции приказа департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

       от 14 сентября 2018 года № 774-О)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _____________________________________________________________________

                                                                            (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган _____________________________________________________________________

                                                                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать полужирным шрифтом)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

        <*> истечение срока действия лицензии, на вид деятельности, наименование  

               которого изменено

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии*

2

Оригинал действующей лицензии*

3

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

5

Доверенность

Документы сдал

лицензиат/

представитель лицензиата:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

__________________________________

_______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________           Дата ________________________

     (реквизиты доверенности)                                         Входящий № _________________                                                                                         

                                                                             Количество листов_____________

                                           М.П.

Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 748-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года № 365-О)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________

(наименование документа)

Выдан _____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата ________________________________

(дата выдачи документа)

____________________________________

(дата государственной регистрации)

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

____________________________________

(наименование документа)

Выдан ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата _______________________________

(дата выдачи документа)

____________________________________

(дата государственной регистрации)

10.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085- с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

__________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

11.

Сведения о документах, подтверждающих наличие                           у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков,

права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Реквизиты документов:

__________________________________

12.

Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ               «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:

___________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел, выдавшего заключение)

13.

Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ               «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:

____________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел, выдавшего заключение)

14.

Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ               «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации:

_____________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел, выдавшего заключение)

15.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности                  (для медицинских организаций)

Регистрационный номер № ____________

от ________________________________г.

предоставленной: _____________________

(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)

16.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

___________________________________                                  (контактный телефон)

____________________________________

(адрес электронной почты)

17.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

____________________________________

(контактный телефон)

____________________________________

(адрес электронной почты)

18.

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

19.

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> Не требуется

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

20.

Опись документов

Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

      <*> Нужное указать

В лице ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О.  уполномоченного представителя  юридического лица)

действующего на основании ___________________________________________.

                                                       (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

«__» ___________ 20__ г.                                              _____________________

                                                                                 МП               (подпись)

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии

на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их

прекурсоров,               культивированию          

наркосодержащих растений

ОПИСЬ

документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________

                                                                                                                                 (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган ____________________________________

                                                                                                          (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

2

3

1

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

2

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования

4

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня

5

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

6

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

7

Доверенность

Документы сдал

соискатель лицензии/

представитель соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

__________________________________

_________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

_______________________________        Дата __________________________

                            (реквизиты доверенности)                    Входящий № _______________

                                                                                                                           МП

1

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 748-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года № 365-О)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             

Регистрационный номер

____________________________________________          от ____________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный №_______________ лицензии от «___»__________ 20___года, предоставленной______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

       <*> истечение срока действия лицензии, на вид деятельности, наименование которого изменено

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате /лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или

его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Сокращенное наименование юридического лица

(в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

____________________ (наименование документа)

Выдан ______________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата ________________

(дата выдачи документа)

____________________

(дата государственной регистрации)

__________________ (наименование документа)

Выдан ___________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата _____________

(дата выдачи документа)

__________________        (дата государственной регистрации)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

______________________________________

(наименование документа)

Выдан __________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата ____________________________________

(дата выдачи документа)

________________________________________

(дата государственной регистрации)

9.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________ (наименование документа)

Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата _____________

(дата выдачи документа)

____________________

(дата государственной регистрации)

__________________  (наименование документа)

Выдан __________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата ___________

(дата выдачи документа)

_________________

(дата государственной регистрации)

11.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

________________________________________

                                   (орган, принявший решение)

реквизиты документа _____________________

12.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

13.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Регистрационный номер № ________________

от ___________________________________г.

предоставленной: ______________________

(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)

14.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

________________________________________                                  (контактный телефон)

________________________________________

(адрес электронной почты)

15.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

________________________________________                                  (контактный телефон)

________________________________________

(адрес электронной почты)

16.

Форма получения уведомления о переоформлении лицензии

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа             

17.

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> Не требуется

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

18.

Опись документов

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Сокращенное наименование юридического лица                                  (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица                       (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности                  (для медицинских организаций)

Регистрационный номер № ___________ от __________г.

предоставленной: ____________________

(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)

9.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

___________________________________                                  (контактный телефон)

____________________________________

(адрес электронной почты)

____________________________________

(контактный телефон)

____________________________________

(адрес электронной почты)

10.

Форма получения уведомления о переоформлении лицензии

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Не требуется

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

11.

<*> Изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

11.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085- с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II – III перечня)

___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

11.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие                           у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков,

права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

Реквизиты документов:______________

11.3

Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ               «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

__________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел, выдавшего заключение)

Справки, выданные учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности, в порядке, установленном законодательством РФ: ___________________________________

Заключения органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ: ___________________________________

11.4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня, прекурсоров, и культивирования наркосодержащих растений

Реквизиты сертификата:

___________________________________

12.

<*> Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

12.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня)

___________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

___________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

12.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие                           у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков,

права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты документов:

___________________________________

12.3

Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ               «О наркотических средствах и психотропных веществах»

(указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

_____________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел, выдавшего заключение)

Сертификат специалиста, подтверждающий соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица: ___________________________________

Справки, выданные учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности, в порядке, установленном законодательством РФ:

___________________________________

Заключения органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ: _________________________________

13.

<*> Прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

13.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

____________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

13.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

14.

<*> Прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

14.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

______________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

14.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

15.

Опись документов

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

<*> нужное указать

В лице ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О.  уполномоченного представителя  юридического лица)

действующего на основании ___________________________________________.

                                                       (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

«__» ___________ 20__ г.                                              _____________________

                                                                                 МП               (подпись)

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии

на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств,

психотропных веществ

и их прекурсоров,

культивированию

наркосодержащих растений

ОПИСЬ

документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________________________________________________________

                                                                            (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ___________________________________________________________________

                                                                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать полужирным шрифтом)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

        <*> истечение срока действия лицензии, на вид деятельности, наименование которого изменено

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

2

3

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

4

Доверенность

Документы сдал

лицензиат/

представитель лицензиата:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

__________________________________

_______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

________________________________           Дата ________________________

     (реквизиты доверенности)                                         Входящий № _________________                                                                                         

                                                                             Количество листов_____________

                                           МП

1

Приложение № 3

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

соискателем лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления ______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», в постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

______________________________________________________________________

(указать перечень документов)

              Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

              В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок

надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 4

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

лицензиатом, представившего заявления о переоформлении лицензии

осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления __________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_____________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года

№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», в постановлении Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

______________________________________________________________________

(указать перечень документов)

              Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

              В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений будет возвращено лицензиату на основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 5

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о возврате заявления на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии

              В соответствии с частями 8 и 9 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, рассмотрев представленные документы____________________________________________________________,

(наименование соискателя лицензии)

уведомляет о возврате заявления на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов по причине их:

<**> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<**> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 6

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом

              В соответствии с частью 14 статьи. 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-ПГ «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа» департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, рассмотрев представленные документы

______________________________________________________________________,

(наименование лицензиата)

уведомляет о возврате заявления на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов по причине их:

<**> несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<**> несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<**> несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 7

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

              В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (регистрационный входящий №___ от «__» ________ 20__ года)

______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ________ 20__ года № ____

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________

(Ф.И.О., телефон)

Приложение № 8

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

об отказе в переоформлении лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

              В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (регистрационный входящий № _____ от «___________» 20__ года)

______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта проверки лицензиата: от _______ 20__ года № ____

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________

(Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 9

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Регистрационный номер:

_________________________________________ от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО

АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» _________ 20__ года, предоставленной _______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Сокращённое наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5

Адрес места нахождения юридического лица

6

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица

8

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе.

11

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность.

12

Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

13

Номер телефона,

(в случае, если имеется) адрес электронной почты.

14

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

В лице ______________________________________________________________________

(ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица ),

действующего на основании _____________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

«__» ___________ 20__ года _____________________

М.П. (подпись)

Приложение № 10

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о прекращении действия лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Постановления Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__»____________ 20__ года № ______ и на основании заявления лицензиата от «__» ____________ 20__ года регистрационный № ___________________________ прекратить с «__» ______________ 20__ года действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № _____ дата регистрации лицензии ___________, предоставленной ________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица:_______________________________

ИНН ______________________ ОГРН _________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность в сфере обращения оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения:___________________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 11

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от _________________№ ________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об аннулировании лицензии

В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» _______ 20__ года № _____ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «__» _________ 20__ года № _____ прекратить с «__» ________ 20__ года действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № _________ дата регистрации лицензии ________________________,

предоставленной _______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

ИНН ___________________ОГРН ________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения: ________________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 12

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности

              В соответствии пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» __________ 20__ года № ________

прекратить с «__» _________ 20__ года действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ______________ дата регистрации лицензии ___________________________________________,

предоставленной ___________________________________________________

                                                                      (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица: ____________________________

ИНН _________________________ОГРН _______________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения: ___________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 13

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о приостановлении действия лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в случае назначения

административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата за грубое

нарушение лицензионных требований

              В соответствии с частью 3 статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «__» __________ 20__ года № _______ и приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» __________ 20__ года № _______________________,

приостановить с «__» ________________ 20__ года действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№_____________ дата регистрации лицензии _______________________________,

предоставленной _______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ________________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _______________________________

ИНН _______________________ ОГРН ________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата: ________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата ___ суток.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 14

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о приостановлении действия лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в случае привлечения

лицензиата к административной ответственности за неисполнение

в установленный срок предписания об устранении грубого

нарушения лицензионных требований

              В соответствии счастью 2 статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 02 июля 2010 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от «__» ___________ 20__ года № __________ и приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» _________ 20__ года № ________:

приостановить с «__» _______ 20__ года действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ______ дата регистрации лицензии ________, предоставленной __________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ________________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _______________________________

ИНН _____________________ОГРН _______________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований: ____________________________ на срок административного приостановления деятельности лицензиата________ суток.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 15

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о возобновлении действия лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленной

в случае назначения административного наказания в виде

административного приостановления деятельности лицензиата

за грубое нарушение лицензионных требований

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Постановления Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «__» ___________ 20__ года № _____ и приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» __________ 20__ года № ________,

возобновить с «__» _____________ 20__ года действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № _______________

дата регистрации лицензии ______________________________________________,

предоставленной _______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ________________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _______________________________

ИНН __________________________ ОГРН _____________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата: __________________________________________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 16

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 748-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года № 365-О)

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

УВЕДОМЛЕНИЕ

о возобновлении действия лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленной

в случае привлечения лицензиата к административной

ответственности за неисполнение в установленный срок

предписания об устранении грубого нарушения

лицензионных требований

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года                № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного  приостановления деятельности лицензиата от «__» ___________ 20__ года № ________ и с приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ____________ 20__ года № ____________, возобновить с «__» _________________ 20__ года действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № __________________ дата регистрации лицензии _____________, предоставленной _____________________________________

                                                                                                             (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ______________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

ИНН _____________ ОГРН _________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в сфере обращения  лекарственных средств для медицинского применения, в отношении которых вступило в законную силу решение суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата: _______________________________

Директор департамента                    ________________ ____________________

                                                                  (подпись)                                          (Ф.И.О.)

Приложение № 17

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 748-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года № 365-О)

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года            № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляет, что приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ___________________________ 20__ года № __________________,

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя):

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):____________________________________

ИНН _______________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

предоставлена лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений от __________№ _____________

Директор департамента                ________________ ____________________

                                                                (подпись)                      (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 18

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 748-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года № 365-О)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, в едином реестре лицензии *

Наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):____________________________________

ИНН _______________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________

Адрес электронной почты _____________________________________________

Прошу исправить в лицензии № __________________ от ___________________ на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, предоставленной ____________________________________________

                                                                                                      (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________                _____________________________________                                                                                 (Руководитель юридического лица учреждения  или  ИП)                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)),                                                       

              (подпись/усиленная квалифицированная                             электронная подпись)

«_____»  _________________________ 20___г.

*К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению

Приложение № 19

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года № 365-О

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий о лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить сведения из реестра лицензий о лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, предоставленной ____________________________________________________________________

                                                                                                 (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии ____________________________________

Форма и способ получения сведений из реестра лицензий о лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

<*> ________________________________________________________________

Руководитель юридического лица ________  _____________________________

                                                                                   (подпись)                    (фамилия, имя, отчество

                                                                                                                         (последнее - при наличии)

                            МП

    --------------------------------

    <*> Нужное указать:

    На бумажном носителе лично

    На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

    В форме электронного документа