Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования фармацевтической деятельности



1

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ПРИКАЗ

г. Салехард

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(В редакции приказ Департамента ЯНАО: от 26.01.2021 № 46-О; от 13.04.2021 № 367-О)

В соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности», руководствуясь постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа» п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить следующие формы документов, используемые департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в процессе лицензирования фармацевтической деятельности:

1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 1;

1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 2;

1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 3;

1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов лицензиатом, представившего заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 4;

1.5. уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии согласно приложению № 5;

1.6. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом согласно приложению № 6;

1.7. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 7;

1.18. уведомление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 18.

(Пункт в редакции приказ Департамента ЯНАО от 26.01.2021 № 46-О)

1.9. заявление о прекращении фармацевтической деятельности согласно приложению № 9;

1.10. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению № 10;

1.11. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению № 11;

1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности согласно приложению № 12;

1.13. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению № 13;

1.14. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 14;

1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленного в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований согласно приложению № 15;

1.16. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 16;

1.17. (Пункт утратил силу-приказ Департамента ЯНАО от 13.04.2021 № 367-О)

1.18. заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 18.

1.19. заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, в едином реестре лицензий согласно приложению № 19;

(Пункт введен приказ Департамента ЯНАО от 13.04.2021 № 367-О)

1.20. заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

(Пункт введен приказ Департамента ЯНАО от 13.04.2021 № 367-О)

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. директора департамента                                                                                                  А.В. Долгополов

от 13 сентября 2017 г. № 750-О

1

Приложение № 1

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 750-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года № 367-О)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность.

4.

Сокращённое наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

6.

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

7.

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица (ОГРН);

- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

______________________________________

(наименование документа)

Выдан ________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата __________________________________

(дата выдачи документа)

______________________________________

(дата государственной регистрации)

9.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе.

_______________________________________

(наименование документа)

Выдан _________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата __________________________________

(дата выдачи документа)

_______________________________________

(дата государственной регистрации)

11.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Регистрационный номер № _________________

от ___________________________________г.

предоставленной: ______________________

(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)

12.

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности.

Аптечная организация:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптека производственная с правом

изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптечный пункт

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптечный киоск

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Индивидуальный предприниматель

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Структурные подразделения медицинских организаций:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптечный пункт

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

<*> Аптечный киоск

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Амбулатория

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерский пункт

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерско-акушерский пункт

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

13.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости.

Реквизиты документов:

___________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ)

____________________________________________

(вид права)

____________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права)

__________________________________________ (номер государственной регистрации права)

__________________________________________ (дата государственной регистрации права)

14.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке.

___________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ)

___________________________________________ (регистрационный номер и дата документа)

___________________________________________

(серия и номер бланка)

15.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

___________________________________                                  (контактный телефон)

____________________________________

(адрес электронной почты)

16.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

_________________________________________

(контактный телефон)

___________________________________________

(адрес электронной почты)

17.

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

18.

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> Не требуется

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

19.

Опись документов

Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

<*> Нужное указать

В лице ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

действующего на основании ____________________________________.

                                                       (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

«__» ___________ 20__ г.                                              _____________________

                                                                                МП               (подпись)

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

ОПИСЬ

документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

___________________________________________________________________                                                 

(наименование  соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган ___________________________________

                                                                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности,

№ 
п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1.

Заявление                                         

2. 

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности  помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций);

3.

Копии документов, подтверждающих право собственности
или иное законное основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой деятельности

4.

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

5. 

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций.

6.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя.

7.

Доверенность

Документы сдал                                     Документы принял

соискатель лицензии/                            должностное лицо лицензирующего

представитель соискателя                    органа:

лицензии:

________________________________                          ___________________________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)                                                                (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________                     Дата ______________________________

   (реквизиты доверенности)                                       Входящий № ____________

1

Приложение № 2

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 750-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года № 367-О)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________          от ____________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Регистрационный № _________________ лицензии от «__» __________ 20__ г.,

предоставленной _____________________________________________________

                                                                                  (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального   предпринимателя

<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

3.

Сокращенное наименование юридического лица                (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование юридического лица               

(в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

6.

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица (ОГРН);

- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________ (наименование документа)

Выдан ______________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата ________________

(дата выдачи документа)

____________________

(дата государственной регистрации)

__________________ (наименование документа)

Выдан ___________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата _____________

(дата выдачи документа)

_______________________        (дата государственной регистрации)

8.

Данные документа, подтверждающие факт внесения соответствующих изменений в единый реестр юридических лиц или в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

______________________________________

(наименование документа)

Выдан __________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата ____________________________________

(дата выдачи документа)

_________________________________________

(дата государственной регистрации)

9.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе

_____________________ (наименование документа)

Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ)

Дата _____________

(дата выдачи документа)

____________________

(дата государственной регистрации)

_____________________  (наименование документа)

Выдан ______________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата _____________

(дата выдачи документа)

_________________

(дата государственной регистрации)

11.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение

___________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа: _______________________

12.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности                  (для медицинских организаций)

Регистрационный номер № _____________________

от ___________________________________г.

предоставленной: ______________________

(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)

13.

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих фармацевтическую деятельность, в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности.

Аптечная организация:

<*> Аптека готовых   лекарственных форм:

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных   препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля   лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля   лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление           лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом

изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных   препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля   лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

__________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

<*> Отпуск лекарственных  препаратов для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная  торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

______________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом

изготовления асептических лекарственных препаратов

___________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

____________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

_________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

14.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

___________________________________                                  (контактный телефон)

____________________________________

(адрес электронной почты)

15.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

_________________________________________

(контактный телефон)

___________________________________________

(адрес электронной почты)

16.

Форма получения уведомления о переоформлении лицензии

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

17.

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> Не требуется

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

18.

Опись документов

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма юридического лица

2.

Полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

3.

Сокращенное наименование                 (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование                 (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя.

6.

Государственный регистрационный номер: записи о создании юридического лица (ОГРН)/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП)

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности                  (для медицинских организаций)

Регистрационный номер № ___________________ от __________г.

предоставленной: ______________________

(наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)

9.

Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

_________________________________________                                  (контактный телефон)

__________________________________________

(адрес электронной почты)

__________________________________________

(контактный телефон)

__________________________________________

(адрес электронной почты)

10.

Форма получения уведомления о переоформлении лицензии

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Не требуется

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

11.

<*> Изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

11.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечная организация:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

__________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом

изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

11.2.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

11.3.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в  сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:

_________________________________________

11.4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

___________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ)

___________________________________________ (регистрационный номер и дата документа)

___________________________________________

(серия и номер бланка)

12.

<*> Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

12.1.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги).

Аптечная организация:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом

изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

__________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Структурные подразделения медицинских организаций:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерский пункт

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерско-акушерский пункт

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

12.2.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:

_________________________________________

12.3.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:

_________________________________________

12.4.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), выданного в установленном порядке

(за исключением перевозки лекарственных средств для медицинского применения)

___________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ)

___________________________________________ (регистрационный номер и дата документа)

___________________________________________

(серия и номер бланка)

13.

<*> Прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

13.1.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечная организация:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом

изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом

изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

13.2.

Дата фактического прекращения деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

14.

<*> Прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

14.1.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Аптечная организация:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом

изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Структурные подразделения медицинских организаций:

<*> Аптека готовых лекарственных форм:

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом

изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный пункт

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптечный киоск

_____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

______________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

____________________________________

(адрес места осуществления  лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения;

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения;

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

14.2.

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

15.

Опись документов

Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

<*> нужное указать

В лице ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)),

действующего на основании __________________________________________,

                                                       (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

«__» ___________ 20__ г.                                              _____________________

                                                                             МП                   (подпись)

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

ОПИСЬ

документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

____________________________________________________________________

                                                                           (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

____________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N 
п/п

Наименование документа                 

Кол-во
листов

1 

Заявление о переоформлении лицензии                   

2 

Доверенность                                             

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N  
п/п 

Наименование документа                 

Кол-во
листов

1  

Заявление о переоформлении лицензии                  

2  

Копии документов, подтверждающих право собственности или
иное законное основание использования оборудования для
осуществления лицензируемой деятельности             

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости                        

4

Доверенность                                            

Документы сдал                                            Документы принял

лицензиат/представитель                             должностное  лицо

лицензиата                                                     лицензирующего органа:                                                                                                                                                     ___________________________                   ________________________________

              (Ф.И.О., должность, подпись)                                                           (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________                Дата _____________________________

     (реквизиты доверенности)

                                                                          Входящий № ___________________

1

Приложение № 3

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

соискателем лицензии, представившего заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

              В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления __________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», в постановление Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

______________________________________________________________________

(указать перечень документов)

              Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

              В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок

надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 4

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

лицензиатом, представившего заявление о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

              В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления ______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества и места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением осуществления медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_____________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», в постановление Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности» представлены не в полном объеме/отсутствуют:

______________________________________________________________________

(указать перечень документов)

              Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

              В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности будет возвращено лицензиату на основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 5

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о возврате заявления на осуществление фармацевтической

деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных

соискателем лицензии

              В соответствии с частями 8 и 9 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 от 22 декабря 2011 года «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, рассмотрев представленные документы

______________________________________________________________________,

(наименование соискателя лицензии)

уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<**> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<**> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 6

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых

к нему документов, представленных лицензиатом

              В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 02 июля 2010 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа» департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, рассмотрев представленные документы

______________________________________________________________________,

(наименование лицензиата)

уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<**> несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<**> несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<**> несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление

медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 7

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

              В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный входящий №___ от «__» __________ 20__ года)

______________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ________ 20__ года № ____

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________

(Ф.И.О., телефон)

Приложение № 8

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

об отказе в переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

              В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный входящий № _____ от «___________» 20__ года)

______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

и прилагаемых к нему документов, уведомляет об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

______________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта проверки лицензиата: от _______ 20__ года № ____

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель ____________________________________

(Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 9

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Регистрационный номер:

_________________________________________ от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ДЕПАРТАМЕНТ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО

АВТОНОМНОГО ОКРУГА

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный № __________________ лицензии от "__" _________ 20__ г., предоставленной _______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1

Организационно-правовая форма юридического лица

2

Полное наименование юридического лица

3

Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего его личность.

4

Сокращённое наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

6

Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

7

Государственный регистрационный номер:

- записи о создании юридического лица

- записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

или индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе.

11

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, по которым прекращается деятельность.

12

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

13

Номер телефона,

(в случае, если имеется) адрес электронной почты.

14

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

В лице ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))

действующего на основании _____________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г. _____________________

М.П. (подпись)

Приложение № 10

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ____________ 20__ года № ______ и на основании заявления лицензиата от «__» ____________ 20__ года регистрационный № _________________

прекратить с «__» ______________ 20__ года действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ____________ дата регистрации лицензии ___________, предоставленной____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________________

ИНН _____________________ ОГРН _________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения____________________________________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 11

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о прекращении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда

об аннулировании лицензии

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ___________ 20__ года № _____________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «__» _____ 20__ года № ______________

прекратить с «__» ______________ 20__ года действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № _____________ дата регистрации лицензии ____________, предоставленной _______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________________

ИНН ___________________ ОГРН _______________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую

деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения: _________________________________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 12

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности

              В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ____________ 20__ года № ______

прекратить с «__» ________________ 20__ года действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № __________________________

дата регистрации лицензии ______________________________________________,

предоставленной _______________________________________________________

                                                                      (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________________

ИНН ____________________ ОГРН __________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения: _____________________________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 13

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление

о приостановлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности в случае назначения

административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата за грубое

нарушение лицензионных требований

              В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «__» __________ 20__ года № _______ и приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» __________ 20__ года № _______________________,

приостановить с «__» ________________ 20__ года действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №__________ дата регистрации лицензии ___________, предоставленной ___________________________________

(наименование лицензирующего органа)

                                                                     

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________________

ИНН ______________________ ОГРН __________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата: ________________________________ на срок административного приостановления деятельности лицензиата __________ суток.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

1

Приложение № 14

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о приостановлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности в случае привлечения

лицензиата к административной ответственности за неисполнение

в установленный срок предписания об устранении грубого

нарушения лицензионных требований

              В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от «__» _________ 20__ года № ________ и приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» _________ 20__ года № ________:

приостановить с «__» _______ 20__ года действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ________ дата регистрации лицензии _____________, предоставленной ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________________

ИНН ____________________________ ОГРН ______________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований: ____________________________ на срок административного приостановления деятельности лицензиата_______ суток.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 15

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о возобновлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности,

приостановленной в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата

за грубое нарушение лицензионных требований

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 02 июля 2010 года № 142-ПГ «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «__» ___________ 20__ года № _____ и приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» __________ 20__ года № ________,

возобновить с «__» _____________ 20__ года действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ___________ дата регистрации лицензии ________________, предоставленной __________________________

(наименование лицензирующего органа)              

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________________

ИНН ________________________ ОГРН _______________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата: _______________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 16

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Уведомление о возобновлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленной

в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

              В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 июня 2012 года № 431-П «О департаменте здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа», вступившим в законную силу решением суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «__» ___________ 20__ года № ________ и с приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» ____________ 20__ года № ____________,

возобновить с «__» _________________ 20__ года действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № _____________ дата регистрации лицензии _________, предоставленной _________________________

                                                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________________

ИНН ______________________ ОГРН _________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения, в отношении которых вступило в законную силу решение суда об истечении срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата: _______________________________

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 17

Утверждено

приказом департамента здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

Выписка из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

о конкретном лицензиате

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ индивидуального предпринимателя.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица/ места жительства индивидуального предпринимателя.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Директор департамента ________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 18

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 сентября 2017 года № 750-о

(в редакции приказа департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 26 января 2021 года № 46-о)

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа в соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» уведомляет, что приказом департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от «__» __________________________ 20__ года № _____________________,

________________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ____________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):____________________________________

ИНН _______________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

предоставлена лицензия на осуществление фармацевтической деятельности от _____________№ ________________

Директор департамента                ________________   ____________________

                                                                   (подпись)                                        (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 19

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года № 367-О

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, в едином реестре лицензий *

Наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (места жительства индивидуального предпринимателя):____________________________________

ИНН _______________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________

Адрес электронной почты _____________________________________________

Прошу исправить в лицензии № ____ от ________ на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленной________________________

                                                                                                                        (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________                _____________________________________                                                                                 (Руководитель юридического лица учреждения  или  ИП)                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)),                                                       

              (подпись/усиленная квалифицированная                             электронная подпись)

«_____»  _________________________ 20___г.

*К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению

Приложение № 20

УТВЕРЖДЕНА

приказом департамента

здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

от 13 апреля 2021 года № 367-О

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения

Ямало-Ненецкого автономного округа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий о лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить сведения из реестра лицензий о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленной _________________________________________

                                                                                                 (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии ____________________________________

Форма и способ получения сведений из реестра лицензий о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности <*> ___________________________________

Руководитель юридического лица ________  _____________________________

                                                                                      (подпись)                     (фамилия, имя, отчество

                                                                                                                            (последнее - при наличии)

                            МП

    --------------------------------

    <*> Нужное указать:

    На бумажном носителе лично

    На   бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

    В форме электронного документа