О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ ОТ 26 НОЯБРЯ 2008 ГОДА № 604 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ»



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ПРИКАЗ

от 18 ноября 2011 года N 159

г. Горно-Алтайск

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ ОТ 26 НОЯБРЯ 2008 ГОДА № 604

«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИЙ»

{Утратил силу:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 20.01.2012 N 18, НГР:ru02000201200008}

(в редакции приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай

от 28.12.2010г. № 551-н, 29.06.2011г. № 88)

В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Алтай в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации, на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Алтай, утвержденного постановлением Правительства Республики Алтай от 16 июля 2009 года № 160, п р и к а з ы в а ю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 года № 604 «Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий» следующие изменения:

1.1. Приложение № 2 изложить в следующей редакции:

«Приложение № 2  к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай от __________ № ___ 

Регистрационный номер: ______________________________________от__________________

                                                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                       В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный № ______________________________, выданного _____________________

________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________________ по ___________________

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального          предпринимателя

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства          индивидуального предпринимателя

____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности          юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

старые данные

новые данные

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование

(если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте

Адрес:

______________________

Вид обособленного объекта

__________________________

Виды работ (услуг):

Адрес:

______________________

Вид обособленного объекта

________________________

Виды работ (услуг):

6.

**Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг)

7.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

8.

ОГРН

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан ________________________

        ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия __ № _______

Выдан __________________

   ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________

Бланк: серия __ №____

10.

ИНН

11.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения_______

Адрес налоговой инспекции __________________________

Код подразделения_______

Адрес налоговой инспекции ________________________

12.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

________________________

     ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ___ №_______

Выдан

________________________

  ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи_____________

Бланк: серия ___ №___

13.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

Выдан

________________________________________________

               ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи

________________________________________________

Бланк: серия _______ № ______________________

14.

Контактный телефон, факс

15.

Адрес электронной почты

* нужное указать

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии с формулировкой – «Сведения представлены в лицензионном деле»

в лице _____________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ___________________________________________, просит

                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"____" __________ 20__ г.      Руководитель организации-заявителя

                                                   ______________________________________________________

                                                                           (ФИО, подпись)

                                                                                                                                                                            М.П.».

1.2. Приложение № 3 изложить в следующей редакции:

«Приложение № 3  к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай от __________ № ___ 

Регистрационный номер: ______________________________________          от_______________________

                                                      (заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

    № ___________________________________, выданной ______________________________

    ______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

    на срок с ______________ по _________________

    в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального          предпринимателя

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства          индивидуального предпринимателя

____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности          юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

____*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии

    <*> Нужное отметить.

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

старые сведения

новые сведения

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование    

4

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте

6

**Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг)

7

Почтовый адрес лицензиата лицензии (с указанием почтового индекса)

8

ОГРН

9

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

Выдан ______________________

               орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия ____ № ________

Выдан _____________________

      орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия ____ №______

10

ИНН

11

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения _______

Адрес налоговой инспекции

___________________________

Код подразделения _____

Адрес налоговой инспекции

_____________________

12

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________________

            орган, выдавший документ

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ___ № _________

Выдан _______________

         орган, выдавший документ

Дата выдачи __________

Бланк: серия __ № _____

13

ГРН

14

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

Выдан ______________________________________________

                        орган, выдавший документ

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ____ № _________

15

Данные документа являющегося основанием для переоформления документа подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

16

Контактный телефон, факс

17

Адрес электронной почты при наличии

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии с формулировкой – «Сведения представлены в лицензионном деле»

в лице ________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________________,

                                                     (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

           Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

                      __________________________________

                              (Ф.И.О., подпись)

                                                                       "___" _______________ 20___ г.                   МП».

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела по лицензированию и контролю качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Алтай Сакашеву Е.В.

Министр                                                                                                                         И.Э. Яимов