ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ИНФОРМИРОВАННЫХ СОГЛАСИЙ НА ОБРАБОТКУ И ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, А ТАКЖЕ НА ОБРАБОТКУ И ПЕРЕДАЧУ СПЕЦИАЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

03.08.2020 № 101-Р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ИНФОРМИРОВАННЫХ
СОГЛАСИЙ НА ОБРАБОТКУ И ПЕРЕДАЧУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, А ТАКЖЕ НА ОБРАБОТКУ И ПЕРЕДАЧУ СПЕЦИАЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

В соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006
№ 152-ФЗ «О персональных данных», статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

1. Утвердить прилагаемые:

1) форму информированного согласия пациента на обработку и передачу персональных данных, а также на обработку и передачу специальных категорий персональных данных (далее - Согласие пациента).

2) форму информированного согласия законного представителя несовершеннолетнего / недееспособного пациента на обработку и передачу персональных данных, а также на обработку и передачу специальных категорий персональных данных (далее - Согласие законного представителя).

2. Директору Государственного бюджетного учреждения Московской области «Московский областной медицинский информационно-аналитический центр» обеспечить размещение форм Согласия пациента и Согласия законного представителя в государственной информационной системе «Единая медицинская информационно-аналитическая система Московской области» (далее - ЕМИАС Московской области).

3. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения Московской области:

1) для получения согласия на обработку и передачу персональных данных,
а также на обработку и передачу специальных категорий персональных данных руководствоваться формами, утвержденными пунктом 1 настоящего распоряжения и размещенными в ЕМИАС Московской области;

2) организовать внесение заполненной на бумажном носителе формы Согласия пациента или формы Согласия законного представителя в медицинскую документацию: формы №№ 111/у (индивидуальная карта беременной
и родильницы, 096/у (история родов), 112/у (история развития ребенка),
025/у (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь
в амбулаторных условиях), 003/у (медицинская карта стационарного больного), утвержденные приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

4. Управлению организационной и документационной работы Министерства здравоохранения Московской области обеспечить:

1) официальное опубликование настоящего распоряжения в газете «Ежедневные новости. Подмосковье» и размещение (опубликование) на сайте Правительства Московской области в Интернет-портале Правительства Московской области;

2) размещение настоящего распоряжения на официальном сайте Министерства здравоохранения Московской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;

3) направление копии настоящего распоряжения в Прокуратуру Московской области в течение 5 рабочих дней со дня его регистрации;

4) направление копии настоящего распоряжения вместе со сведениями
об источниках его официального опубликования в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Московской области в 7-дневный срок после дня первого его официального опубликования для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации

5. Настоящее распоряжение вступает в силу со дня его официального опубликования.

6. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить
на заместителя министра здравоохранения Московской области С.И. Лазареву.

Министр здравоохранения
Московской области                                                                           С.А. Стригункова

УТВЕРЖДЕНА

распоряжением

Министерства здравоохранения

Московской области

От 03.08.2020 № 101-Р

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО / НЕДЕЕСПОСОБНОГО ПАЦИЕНТА

на обработку и передачу персональных данных, а также на обработку
и передачу специальных категорий персональных данных

Я, нижеподписавшийся (аяся)___________________________________________________________________

(ФИО, полностью)

паспорт  серия __________номер___________ выдан_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________,

                                                                                         (кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

адрес регистрации: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

телефон: _______________________ электронная почта: ___________________________________________,

являясь законным представителем (мать, отец, опекун, попечитель, др.)_______________________________

                                                                 (нужное подчеркнуть)                            

_____________________________________________________________________________________

               (фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью несовершеннолетнего / недееспособного пациента)

«____»_________________г.р.,  паспорт (свидетельство о рождении) серия_________номер_____________

                                                                         (нужное подчеркнуть)

выдан (о)____________________________________________________________________________________

                                                                                  (кем и когда выдан)

____________________________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________________

________________________________адрес регистрации: ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________________________________

____________________________________________________________________________________________

                                            (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных», статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» подтверждаю свое согласие на обработку медицинской организацией государственной системы здравоохранения Московской области  _____________________________________________________________________________________

                                                                  (наименование медицинской организации)

______________________________________________________________________________________________________

(далее – Оператор) персональных данных ________________________________________________

__________________________________________________________________________________

                                     (фамилия, инициалы несовершеннолетнего / недееспособного пациента)

включающих: фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, дату рождения, адрес места жительства
(проживания), контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, выписанных рецептах
и лекарственных средствах, случаи обращения за медицинской помощью, справки, выдаваемой учреждениями медико-социальной экспертизы (при наличии), и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях оказания медицинских услуг, включая установление медицинского диагноза, предоставления медико-профилактических услуг, социальных услуг, государственных и муниципальных услуг, осуществления иных, связанных с этим мероприятий, при условии обеспечения сохранности врачебной тайны.

В процессе оказания Оператором медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать персональные данные____________________________________________,

                                                               (фамилия, инициалы несовершеннолетнего / недееспособного пациента)

в том числе специальные категории персональных данных, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования, лечения, в том числе в порядке взаимодействия с иными медицинскими организациями, привлекаемыми Оператором для оказания медицинской помощи_______________

___________________________________________________________________________________

                                      (фамилия, инициалы несовершеннолетнего / недееспособного пациента)

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также внесение их в электронную базу данных государственной информационной системы «Единая медицинская информационно-аналитическая система Московской области» (далее - ЕМИАС Московской области), включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные законодательством Российской Федерации, обмен (прием и передачу) персональными данными между ЕМИАС Московской области и Порталом государственных и муниципальных услуг (функций) Московской области, главным управлением ЗАГС Московской области, территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, Единым порталом государственных и муниципальных услуг (функций), единой автоматизированной информационной системой «Социальная защита и социальное обслуживание населения Московской области» (ЕАИС СОЦ), федеральным бюро медико-социальной экспертизы, федеральной интегрированной электронной медицинской картой, Фондом социального страхования, его региональными филиалами, обособленными структурными подразделениями с обеспечением их защиты от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом.

Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных:                  на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием
и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.

Я также даю Оператору свое согласие на использование персональных данных ___________
________________________________________________________________________________           

                          (фамилия, инициалы несовершеннолетнего / недееспособного пациента)

в целях информирования меня с помощью средств связи, в том числе путем направления
мне SMS-сообщений или письма на электронную почту, о мероприятиях, связанных с оказанием мне медицинской помощи (запись на прием (обследование), отмена приема (обследования), готовность результатов исследования)____________________________________________________

                                                                              (фамилия, инициалы несовершеннолетнего / недееспособного пациента)

Я разрешаю / не разрешаю (ненужное зачеркнуть) предоставлять сведения о фактах обращения__________________________________________________________________________

                                     (фамилия, инициалы несовершеннолетнего / недееспособного пациента)

за медицинской помощью и состоянии здоровья, диагнозе, в том числе через регистратуру,
а также в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания следующим лицам1:

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью, контактный телефон)

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество полностью, контактный телефон)

Настоящее согласие действует бессрочно, и может быть отозвано путем направления
в адрес Оператора соответствующего письменного документа по почте заказным письмом
с уведомлением о вручении, либо путем вручения лично под расписку представителю Оператора.

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет для стационаров, пять лет для поликлиник.

Подпись субъекта

персональных данных      __________/____________________       «___»________20_____г.

                                                     (подпись)                (расшифровка)                                         (дата)

________________________________________________

1 Заполняется по желанию законного представителя субъекта персональных данных

УТВЕРЖДЕНА

распоряжением
Министерства здравоохранения

Московской области

От 03.08.2020 № 101-Р

Форма

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
на обработку и передачу персональных данных, а также

на обработку и передачу специальных категорий персональных данных

Я, нижеподписавшийся (аяся)___________________________________________________________

                                                                                     (фамилия, имя и отчество (при наличии), полностью)

паспорт  серия ________номер_________ выдан_______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

                                                                                         (кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

адрес регистрации: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

телефон: _______________________ электронная почта: ____________________________________

в соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» подтверждаю свое согласие на обработку медицинской организацией государственной системы здравоохранения Московской области_____________________________________________________________________________

                                                          (наименование медицинской организации)

______________________________________________________________________________________________________

(далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество
(при наличии), пол, дату рождения, адрес места жительства (пребывания), место работы, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, выписанных рецептах и лекарственных средствах, случаи обращения за медицинской помощью, оформления листка нетрудоспособности, справки, выдаваемой учреждениями медико-социальной экспертизы (при наличии), и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях оказания медицинских услуг, включая установление медицинского диагноза, предоставления медико-профилактических услуг, социальных услуг, государственных и муниципальных услуг, осуществления иных, связанных
с этим мероприятий, при условии обеспечения сохранности врачебной тайны.

В процессе оказания Оператором медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, в том числе специальные категории персональных данных, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования, лечения, в том числе в порядке взаимодействия с иными медицинскими организациями, привлекаемыми Оператором для оказания мне медицинской помощи.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, внесение их в электронную базу данных государственной информационной системы «Единая медицинская информационно-аналитическая система Московской области» (далее – ЕМИАС Московской области), включение в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные законодательством Российской Федерации, обмен (прием и передачу) персональными данными между ЕМИАС Московской области и Порталом государственных и муниципальных услуг (функций) Московской области, главным управлением ЗАГС Московской области, территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, Единым порталом государственных и муниципальных услуг (функций), единой автоматизированной информационной системой «Социальная защита и социальное обслуживание населения Московской области» (ЕАИС СОЦ), федеральным бюро медико-социальной экспертизы, федеральной интегрированной электронной медицинской картой, Фондом социального страхования, его региональными филиалами, обособленными структурными подразделениями с обеспечением их защиты от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом.

Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных:
на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием
и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.

Я также даю Оператору свое согласие на использование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи, в том числе путем направления
мне SMS-сообщений или письма на электронную почту, о мероприятиях, связанных с оказанием
мне медицинской помощи (запись на прием (обследование), отмена приема (обследования), готовность результатов исследования).

Я разрешаю / не разрешаю (ненужное зачеркнуть) предоставлять сведения о фактах моего обращение за медицинской помощью и состоянии здоровья, диагнозе, в т. ч. через регистратуру,
а также в случаях неблагоприятного прогноза развития моего заболевания следующим лицам[1]:

_____________________________________________________________________________________        

                                (фамилия, имя и отчество (при наличии) полностью, контактный телефон)

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) полностью, контактный телефон)

Настоящее согласие действует бессрочно, и может быть отозвано путем направления
в адрес Оператора соответствующего письменного документа по почте заказным письмом
с уведомлением о вручении, либо путем вручения лично под расписку представителю Оператора.

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет для стационаров, пять лет для поликлиник.

Подпись субъекта

персональных данных      __________/____________________       «___»________20_____г.

                                                     (подпись)                (расшифровка)                                         (дата)

[1] Заполняется по желанию субъекта персональных данных