Основная информация
| Дата опубликования: | 05 июня 2020г. |
| Номер документа: | RU50000202000759 |
| Текущая редакция: | 1 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Московская область |
| Принявший орган: | Министерство здравоохранения Московской области |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Распоряжения |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 (800) 555-67-55 доб. 732Москва и Московская область: 8 (499) 350-55-06 доб. 192Санкт-Петербург и Ленинградская область: 8 (812) 309-06-71 доб. 749
Текущая редакция документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
05.06.2020 № 73-Р
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ, ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Во исполнение Государственной стратегии противодействия распространению
ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 20.10.2016 № 2203-Р, в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», инструкцией 2016 года по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, согласованной главным внештатным специалистом фтизиатром Министерства здравоохранения Российской Федерации Васильевым И.А., главным внештатным специалистом по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Российской Федерации Ворониным Е.Е., руководителем Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Покровским В.В., в целях достижения целевых показателей, определяемых планом по снижению смертности от туберкулеза в Московской области и дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи взрослым больным ВИЧ-инфекцией, состоящим под наблюдением в специализированных медицинских учреждениях:
1. Утвердить:
1) Инструкцию по проведению химиопрофилактики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, согласно Приложению 1 к настоящему распоряжению.
2) Инструкцию по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в государственном казенном учреждении здравоохранения Московской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» (далее - ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ») и в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения, согласно Приложению 2 к настоящему распоряжению.
3) Порядок взаимодействия (схема маршрутизации) между медицинскими учреждениями Московской области, участвующими в оказании медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, и медицинскими учреждениями Московской области, предоставляющими медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «фтизиатрия», направленный на обеспечение раннего выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и проведение химиотерапии, согласно Приложению 3 к настоящему распоряжению.
2. Главным врачам медицинских учреждений государственной системы здравоохранения Московской области, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «фтизиатрия», обеспечивать разделение потоков при проведении консультаций, осмотров и обследования больных ВИЧ-инфекцией, лиц из групп высокого риска по туберкулезу (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматические заболевания на фоне проведения иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами и цитостатическими препаратами, генно-инженерными биологическими препаратами и т.д.), а также граждан, находящихся в контакте с больным туберкулезом (бытовой, производственный), посредством установления графика работы врачей – фтизиатров в режиме профилактического дня (по потребности).
3. Главному врачу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной клинический противотуберкулезный диспансер» (далее – ГБУЗ МО «МОКПТД»), главному внештатному специалисту - фтизиатру Министерства здравоохранения Московской области Смердину С.В., главному врачу ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ», главному внештатному специалисту по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Московской области Пронину А.Ю. совместно организовать:
1) проведение химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией согласно Инструкции по проведению химиопрофилактики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, утверждённой подпунктом 1 пункта 1 настоящего распоряжения;
2) обследование больных ВИЧ-инфекцией, с целью раннего выявления и диагностики туберкулеза, в соответствии с Инструкцией по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» и в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения, утверждённой подпунктом 2 пункта 1 настоящего распоряжения;
3) проведение обучающих семинаров с предоставлением информационных материалов об особенностях сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией для врачей - инфекционистов медицинских учреждений государственной системы здравоохранения Московской области, оказывающих первичную медико – санитарную помощь.
4. Главным врачам медицинских учреждений государственной системы здравоохранения Московской области, имеющих в своем составе инфекционные отделения, круглосуточные койки для больных ВИЧ-инфекцией обеспечить:
1) проведение дифференциальной диагностики у больных ВИЧ-инфекцией, находящимся на стационарном лечении при подозрении на туберкулез в соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»;
2) направление диагностического материала больных ВИЧ-инфекцией
при подозрении на туберкулез в медицинские учреждения государственной системы здравоохранения Московской области, клинико-диагностические лаборатории, которые проводят исследования на определение кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза.
5. Главному врачу ГБУЗ МО «МОКПТД», главному внештатному специалисту - фтизиатру Министерства здравоохранения Московской области Смердину С.В. организовать:
1) работу кабинетов противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в составе структурных подразделений ГБУЗ МО «МОКПТД», определить их территориальное закрепление по обслуживанию муниципальных образований Московской области;
2) ежегодное формирование потребности медицинских учреждений государственной системы здравоохранения Московской области в противотуберкулезных лекарственных препаратах для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, закупаемых за счет средств бюджета Московской области в целях проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией;
3) проведение исследований в бактериологических лабораториях ГБУЗ МО «МОКПТД» диагностического материала молекулярно-генетическими методами, на жидких и плотных питательных средах при подозрении на туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией, проходящих обследование в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения Московской области;
4) проведение дифференциальной диагностики и лечения больных сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, утвержденными Российским обществом фтизиатров в 2016 году и приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» в отделениях с сочетанной инфекцией.
6. Управлению организационной и документационной работы Министерства здравоохранения Московской области обеспечить:
1) официальное опубликование настоящего распоряжения в газете «Ежедневные новости. Подмосковье» и размещение (опубликование) на сайте Правительства Московской области в Интернет-портале Правительства Московской области;
2) размещение настоящего распоряжения на официальном сайте Министерства здравоохранения Московской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;
3) направление копии настоящего распоряжения в Прокуратуру Московской области в течение 5 рабочих дней со дня его регистрации;
4) направление копии настоящего распоряжения вместе со сведениями об источниках его официального опубликования в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Московской области в 7-дневный срок после дня первого его официального опубликования для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.
7. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя Министра здравоохранения Московской области Масякина А.В.
Министр здравоохранения
Московской области Стригункова С.А.
Приложение 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения Московской области
от_________________№____________
ИНСТРУКЦИЯ
по проведению химиопрофилактики туберкулеза
у взрослых больных ВИЧ-инфекцией
1. Общие положения
1.1. Химиопрофилактика туберкулеза проводится больным ВИЧ-инфекцией только после исключения активного туберкулеза, в соответствии с Инструкцией по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» и в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения, утвержденной подпунктом 2 пункта 1 настоящего распоряжения.
1.2. Решение о назначении химиопрофилактики туберкулеза больному ВИЧ-инфекцией принимает врач-инфекционист ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ», врач-фтизиатр противотуберкулезного медицинского учреждения, а также районный врач-фтизиатр, ответственный за работу с пациентами с сочетанной патологией совместно с врачом-инфекционистом, с учетом анамнестических, эпидемиологических данных, результатов обследования, сопутствующих заболеваний, состояния пациента и наличия противопоказаний.
1.3. Прием больных ВИЧ-инфекцией по направлению врача-инфекциониста проводится врачом-фтизиатром в противотуберкулезных медицинских учреждениях Московской области в специально выделенный профилактический день с учетом разделения потоков, вне периода общего приема больных туберкулезом. График проведения профилактических дней и время приема врача-фтизиатра утверждается руководителем медицинского учреждения, осуществляющей медицинскую деятельность по профилю «фтизиатрия». Непосредственно перед организацией приема пациентов по графику профилактического дня проводится генеральная уборка помещений.
1.4. В случае регистрации положительной иммунологической кожной пробы с аллергенном туберкулезным рекомбинантным или туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, выявления остаточных изменений спонтанно излеченного туберкулеза легких, пациент направляется к врачу-фтизиатру по месту жительства для взятия под диспансерное наблюдение. По решению врачебной комиссии противотуберкулезного медицинского учреждения Московской области назначается химиопрофилактика туберкулеза.
1.5. После окончания профилактического курса дальнейшая тактика определяется врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом. Повторные курсы проводятся, если уровень CD4(+) - Т - лимфоцитов остается ниже 350 кл/мкл, но не ранее чем через три месяца после окончания предыдущего курса.
2. Показания для проведения химиопрофилактики:
2.1. Контакт больного ВИЧ-инфекцией с больным туберкулезом вне зависимости от результатов внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, лабораторные тестов IGRA.
2.2. Уровень CD4(+) – Т - лимфоцитов ниже 350 кл/мкл.
2.3. Перенесенный ранее туберкулез с остаточными изменениями или без них, в том числе спонтанно излеченный.
2.4. Прием иммуносупрессивных препаратов, применение лучевой терапии, другие вмешательства, потенцирующие иммунодефицит (уровень CD4(+) - Т-лимфоцитов менее 350 кл/мкл).
2.5. Развитие вторичных заболеваний.
2.6. Положительная внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или лабораторные тесты IGRA.
3. Схемы химиопрофилактики противотуберкулезными лекарственными препаратами, в соответствии с инструкцией 2016 года по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, согласованной главным внештатным специалистом фтизиатром Министерства здравоохранения Российской Федерации Васильевым И.А., главным внештатным специалистом по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Российской Федерации Ворониным Е.Е., руководителем Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Покровским В.В.
3.1. Изониазид 5 мг/кг в сутки 6 мес.
3.2. Изониазид 10 мг/кг в сутки + (пиразинамид 25 мг/кг в сутки или этамбутол 20 мг/кг в сутки) 3 мес.
3.3. Изониазид 5 мг/кг в сутки + (рифампицин 10 мг/кг в сутки или рифабутин 5 мг/кг в сутки) 3 мес.
3.4. Изониазид 10 мг/кг + рифапентин 10 мг/кг три раза в неделю в течение 3 мес.
4. Химиопрофилактика проводится другими противотуберкулезными препаратами:
4.1. при наличии противопоказаний к назначению, индивидуальной непереносимости, аллергических и других нежелательных реакций на лекарства.
4.2. при наличии сведений о контакте с микобактерией туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ МБТ) или ранее перенесенном туберкулезе, вызванном МЛУ МБТ, может проводиться препаратами, к которым сохранена чувствительность МБТ (не менее чем двумя) в течение 3 мес.
5. Рекомендуется использовать схемы и формы выпуска лекарственных препаратов, наиболее удобных для приема пациентами с формированием максимальной приверженности к проведению химиопрофилактики.
Приложение 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения Московской области
от_________________№____________
ИНСТРУКЦИЯ
по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у взрослых больных
ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете
в ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» и в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения
1. Врач-инфекционист ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» или врач любой специальности медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) направляет больного ВИЧ-инфекцией на скрининговое флюорографическое обследование, постановку кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.
В случае положительного (сомнительного) результата кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, а также при наличии иммуносупрессии (уровень СD4(+) - Т – лимфоцитов менее 350 кл/мл) пациент направляется врачом-инфекционистом ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» или врачом любой специальности медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) на осмотр к врачу-фтизиатру.
2. Скрининговые осмотры пациента врачом-фтизиатром проводятся при положительной иммунологической кожной пробе, при контакте с больным туберкулезом, наличии данных о ранее перенесенном туберкулезе, при результатах иммунологического исследования крови уровень CD4(+) - Т – лимфоцитов менее 350 кл/мл.
При подозрении на туберкулез врач-инфекционист ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» или врач-специалист медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) направляет больного ВИЧ-инфекцией на консультацию к врачу-фтизиатру в противотуберкулезные медицинские учреждения с медицинским заключением, в котором указывается: клиническая стадия ВИЧ-инфекции, результаты иммунограммы (CD4(+) - Т – лимфоцитов), данные флюорографического обследования.
3. Врач-инфекционист ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» или врач-специалист медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) направляет больного ВИЧ-инфекцией на внеочередной осмотр к врачу-фтизиатру в противотуберкулезные медицинские учреждения при появлении характерных для туберкулеза жалоб (лихорадка, кашель, потливость, потеря массы тела), выявлении патологических изменений на флюорограмме, при выявлении у пациента с ВИЧ-инфекцией факта контакта с больным туберкулезом, проведении дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями.
4. Врач-фтизиатр при внеочередном осмотре больного ВИЧ-инфекцией назначает проведение следующих обследований:
- компьютерная томография проводится при наличии характерных для туберкулеза жалоб и отсутствии изменений на рентгенограммах у больных ВИЧ-инфекцией, при уровне CD4(+) - Т - лимфоцитов менее 200 кл/мкл или при положительной кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным;
- кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, при необходимости - лабораторные тесты IGRA;
- исследование на МБТ мокроты или другого отделяемого (при подозрении на внелегочный туберкулез) с применением бактериологических и молекулярно-генетических методов;
- инвазивные исследования (бронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия, биопсию лимфатического узла) в случаях проведения дифференциальной диагностики с целью морфологической верификации заболевания.
5. При отсутствии данных за активный туберкулез врач-фтизиатр определяет показания к проведению химиопрофилактики, в соответствии с Инструкцией по проведению химиопрофилактики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, утвержденной подпунктом 1 пункта 1 настоящего распоряжения.
6. При невозможности проведения диагностических мероприятий амбулаторно врач-фтизиатр совместно с врачом-инфекционистом направляет больного ВИЧ-инфекцией на стационарное обследование с целью проведения диагностики туберкулеза в инфекционные отделения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, при необходимости в диагностическое отделение с сочетанной патологией ГБУЗ МО «МОКПТД».
7. Врач-фтизиатр направляет на госпитализацию больного ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезное учреждение только после окончательного установления диагноза туберкулез для осуществления дальнейших лечебно-диагностических мероприятий.
8. После проведения консультации врач-фтизиатр обязан оформить медицинское заключение и передать его врачу-инфекционисту амбулаторно-поликлинического отделения ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД».
9. При подозрении на туберкулез у беременных с ВИЧ-инфекцией проводится рентгенологическое обследование независимо от срока беременности с применением средств радиологической защиты, двукратное исследование мокроты методом микроскопии на МБТ, кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, при необходимости - лабораторные тесты IGRA.
У всех рожениц с ВИЧ-инфекцией проводится низкодозовое рентгенологическое исследование в ранний послеродовый период, до выписки из родильного отделения.
Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения Московской области
от_________________№____________
Порядок
взаимодействия (схема маршрутизации) между медицинскими учреждениями
Московской области, участвующими в оказании медицинской помощи больным
ВИЧ-инфекцией, и медицинскими учреждениями Московской области, предоставляющими медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «фтизиатрия», направленный
на обеспечение раннего выявления и диагностики туберкулеза
у больных ВИЧ-инфекцией и проведение химиотерапии
№ п/п
Город областного подчинения
Московской области
(рабочий поселок),
включая соответствующую административную территорию
Медицинские учреждения Московской области, предоставляющие медицинскую помощь
в амбулаторных условиях по профилю «фтизиатрия»
Ивантеевка
Пушкинское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Королёв
Королевское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Красноармейск
Пушкинское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»;
Лосино-Петровский
Щелковское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Мытищи
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Пушкино
Пушкинское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Сергиев Посад
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Сергиево-Посадский»
Фрязино
Щелковское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Балашиха
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Балашихинский»
Ногинск
ГБУЗ МО «Ногинская ЦРБ»
Орехово-Зуево
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Орехово-Зуевский»
Павловский Посад
Павлово-Посадское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Орехово-Зуевский»
Реутов
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Балашихинский»
Электрогорск
Павлово-Посадское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Орехово-Зуевский»
Электросталь
ГБУЗ МО «Электростальская ЦГБ»
Бронницы
ГБУЗ МО «Бронницкая ГБ»
Дзержинский
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Люберецкий»
Жуковский
ГБУЗ МО «Раменская ЦРБ»
Котельники
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Люберецкий»
Лыткарино
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Люберецкий»
Люберцы
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Люберецкий»
Раменское
ГБУЗ МО «Раменская ЦРБ»
Воскресенск
ГБУЗ МО «Воскресенская первая РБ»
Егорьевск
Егорьевское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Коломенский»
Зарайск
ГБУЗ МО «Зарайская ЦРБ»
Коломна
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Коломенский»
Луховицы
ГБУЗ МО «Луховицкая ЦРБ»
Озёры
ГБУЗ МО «Озерская ЦРБ»
Рошаль
ГБУЗ МО «Шатурская ЦРБ»
Шатура
ГБУЗ МО «Шатурская ЦРБ»
Видное
Видновское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Домодедовский»
Домодедово
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Домодедовский»
Кашира
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Домодедовский»
Подольск
Подольское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Подольский»
Протвино
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Домодедовский»
Пущино
Подольское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Подольский»
Серебряные Пруды
ГБУЗ МО «Серебряно-Прудская ЦГБ»
Серпухов
Серпуховское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Подольский»
Ступино
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Домодедовский»
Чехов
ГБУЗ МО «Чеховская областная больница»
Волоколамск
Волоколамское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Истринский»
Истра
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Истринский»
Лотошино
Волоколамское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Истринский»
Можайск
ГБУЗ МО «Можайская ЦРБ»
Наро-Фоминск
Наро-Фоминское диспансерное отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Одинцово
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Руза
ГБУЗ МО «Рузская РБ»
Шаховская
Волоколамское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Истринский»
Дмитров
Дмитровское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Сергиево-Посадский»
Долгопрудный
ГБУЗ МО «Долгопрудненская ЦГБ»
Дубна
ГАУЗ МО «Дубнинская ЦГБ»
Клин
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Клинский»
Лобня
ГБУЗ МО «Лобненская ЦГБ»
Солнечногорск
ГБУЗ МО «Солнечногорская ЦРБ»
Талдом
ГБУЗ МО «Талдомская ЦРБ»
Химки
Химкинское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Клинский»
Красногорск
ГБУЗ МО «Красногорская ГБ № 1»
Закрытые административно-территориальные образования
Власиха
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Восход
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Звездный городок
Щелковское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Молодёжный
Наро-Фоминское диспансерное отделение
филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Краснознаменск
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Проект вносит:
Заместитель министра здравоохранения
Московской области А.В. Масякин
« » 2020 г.
Согласовано:
Начальник Управления
организационной и
документационной работы А.Ю. Балыбердина
« » 2020 г.
Начальник Управления
правового обеспечения О.М. Антипова
« » 2020 г.
Исполнитель:
Консультант отдела организации
специализированной помощи
детскому населению
Управления специализированной
медицинской помощи О.В. Татунова
« » 2020 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
05.06.2020 № 73-Р
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ, ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Во исполнение Государственной стратегии противодействия распространению
ВИЧ-инфекции в Российской Федерации, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 20.10.2016 № 2203-Р, в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», инструкцией 2016 года по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, согласованной главным внештатным специалистом фтизиатром Министерства здравоохранения Российской Федерации Васильевым И.А., главным внештатным специалистом по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Российской Федерации Ворониным Е.Е., руководителем Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Покровским В.В., в целях достижения целевых показателей, определяемых планом по снижению смертности от туберкулеза в Московской области и дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи взрослым больным ВИЧ-инфекцией, состоящим под наблюдением в специализированных медицинских учреждениях:
1. Утвердить:
1) Инструкцию по проведению химиопрофилактики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, согласно Приложению 1 к настоящему распоряжению.
2) Инструкцию по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в государственном казенном учреждении здравоохранения Московской области «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» (далее - ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ») и в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения, согласно Приложению 2 к настоящему распоряжению.
3) Порядок взаимодействия (схема маршрутизации) между медицинскими учреждениями Московской области, участвующими в оказании медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, и медицинскими учреждениями Московской области, предоставляющими медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «фтизиатрия», направленный на обеспечение раннего выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и проведение химиотерапии, согласно Приложению 3 к настоящему распоряжению.
2. Главным врачам медицинских учреждений государственной системы здравоохранения Московской области, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «фтизиатрия», обеспечивать разделение потоков при проведении консультаций, осмотров и обследования больных ВИЧ-инфекцией, лиц из групп высокого риска по туберкулезу (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматические заболевания на фоне проведения иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами и цитостатическими препаратами, генно-инженерными биологическими препаратами и т.д.), а также граждан, находящихся в контакте с больным туберкулезом (бытовой, производственный), посредством установления графика работы врачей – фтизиатров в режиме профилактического дня (по потребности).
3. Главному врачу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной клинический противотуберкулезный диспансер» (далее – ГБУЗ МО «МОКПТД»), главному внештатному специалисту - фтизиатру Министерства здравоохранения Московской области Смердину С.В., главному врачу ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ», главному внештатному специалисту по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Московской области Пронину А.Ю. совместно организовать:
1) проведение химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией согласно Инструкции по проведению химиопрофилактики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, утверждённой подпунктом 1 пункта 1 настоящего распоряжения;
2) обследование больных ВИЧ-инфекцией, с целью раннего выявления и диагностики туберкулеза, в соответствии с Инструкцией по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» и в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения, утверждённой подпунктом 2 пункта 1 настоящего распоряжения;
3) проведение обучающих семинаров с предоставлением информационных материалов об особенностях сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией для врачей - инфекционистов медицинских учреждений государственной системы здравоохранения Московской области, оказывающих первичную медико – санитарную помощь.
4. Главным врачам медицинских учреждений государственной системы здравоохранения Московской области, имеющих в своем составе инфекционные отделения, круглосуточные койки для больных ВИЧ-инфекцией обеспечить:
1) проведение дифференциальной диагностики у больных ВИЧ-инфекцией, находящимся на стационарном лечении при подозрении на туберкулез в соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»;
2) направление диагностического материала больных ВИЧ-инфекцией
при подозрении на туберкулез в медицинские учреждения государственной системы здравоохранения Московской области, клинико-диагностические лаборатории, которые проводят исследования на определение кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза.
5. Главному врачу ГБУЗ МО «МОКПТД», главному внештатному специалисту - фтизиатру Министерства здравоохранения Московской области Смердину С.В. организовать:
1) работу кабинетов противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в составе структурных подразделений ГБУЗ МО «МОКПТД», определить их территориальное закрепление по обслуживанию муниципальных образований Московской области;
2) ежегодное формирование потребности медицинских учреждений государственной системы здравоохранения Московской области в противотуберкулезных лекарственных препаратах для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, закупаемых за счет средств бюджета Московской области в целях проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией;
3) проведение исследований в бактериологических лабораториях ГБУЗ МО «МОКПТД» диагностического материала молекулярно-генетическими методами, на жидких и плотных питательных средах при подозрении на туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией, проходящих обследование в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения Московской области;
4) проведение дифференциальной диагностики и лечения больных сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, утвержденными Российским обществом фтизиатров в 2016 году и приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» в отделениях с сочетанной инфекцией.
6. Управлению организационной и документационной работы Министерства здравоохранения Московской области обеспечить:
1) официальное опубликование настоящего распоряжения в газете «Ежедневные новости. Подмосковье» и размещение (опубликование) на сайте Правительства Московской области в Интернет-портале Правительства Московской области;
2) размещение настоящего распоряжения на официальном сайте Министерства здравоохранения Московской области в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»;
3) направление копии настоящего распоряжения в Прокуратуру Московской области в течение 5 рабочих дней со дня его регистрации;
4) направление копии настоящего распоряжения вместе со сведениями об источниках его официального опубликования в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Московской области в 7-дневный срок после дня первого его официального опубликования для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.
7. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя Министра здравоохранения Московской области Масякина А.В.
Министр здравоохранения
Московской области Стригункова С.А.
Приложение 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения Московской области
от_________________№____________
ИНСТРУКЦИЯ
по проведению химиопрофилактики туберкулеза
у взрослых больных ВИЧ-инфекцией
1. Общие положения
1.1. Химиопрофилактика туберкулеза проводится больным ВИЧ-инфекцией только после исключения активного туберкулеза, в соответствии с Инструкцией по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете в ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» и в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения, утвержденной подпунктом 2 пункта 1 настоящего распоряжения.
1.2. Решение о назначении химиопрофилактики туберкулеза больному ВИЧ-инфекцией принимает врач-инфекционист ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ», врач-фтизиатр противотуберкулезного медицинского учреждения, а также районный врач-фтизиатр, ответственный за работу с пациентами с сочетанной патологией совместно с врачом-инфекционистом, с учетом анамнестических, эпидемиологических данных, результатов обследования, сопутствующих заболеваний, состояния пациента и наличия противопоказаний.
1.3. Прием больных ВИЧ-инфекцией по направлению врача-инфекциониста проводится врачом-фтизиатром в противотуберкулезных медицинских учреждениях Московской области в специально выделенный профилактический день с учетом разделения потоков, вне периода общего приема больных туберкулезом. График проведения профилактических дней и время приема врача-фтизиатра утверждается руководителем медицинского учреждения, осуществляющей медицинскую деятельность по профилю «фтизиатрия». Непосредственно перед организацией приема пациентов по графику профилактического дня проводится генеральная уборка помещений.
1.4. В случае регистрации положительной иммунологической кожной пробы с аллергенном туберкулезным рекомбинантным или туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, выявления остаточных изменений спонтанно излеченного туберкулеза легких, пациент направляется к врачу-фтизиатру по месту жительства для взятия под диспансерное наблюдение. По решению врачебной комиссии противотуберкулезного медицинского учреждения Московской области назначается химиопрофилактика туберкулеза.
1.5. После окончания профилактического курса дальнейшая тактика определяется врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом. Повторные курсы проводятся, если уровень CD4(+) - Т - лимфоцитов остается ниже 350 кл/мкл, но не ранее чем через три месяца после окончания предыдущего курса.
2. Показания для проведения химиопрофилактики:
2.1. Контакт больного ВИЧ-инфекцией с больным туберкулезом вне зависимости от результатов внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, лабораторные тестов IGRA.
2.2. Уровень CD4(+) – Т - лимфоцитов ниже 350 кл/мкл.
2.3. Перенесенный ранее туберкулез с остаточными изменениями или без них, в том числе спонтанно излеченный.
2.4. Прием иммуносупрессивных препаратов, применение лучевой терапии, другие вмешательства, потенцирующие иммунодефицит (уровень CD4(+) - Т-лимфоцитов менее 350 кл/мкл).
2.5. Развитие вторичных заболеваний.
2.6. Положительная внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или лабораторные тесты IGRA.
3. Схемы химиопрофилактики противотуберкулезными лекарственными препаратами, в соответствии с инструкцией 2016 года по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, согласованной главным внештатным специалистом фтизиатром Министерства здравоохранения Российской Федерации Васильевым И.А., главным внештатным специалистом по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Российской Федерации Ворониным Е.Е., руководителем Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом Покровским В.В.
3.1. Изониазид 5 мг/кг в сутки 6 мес.
3.2. Изониазид 10 мг/кг в сутки + (пиразинамид 25 мг/кг в сутки или этамбутол 20 мг/кг в сутки) 3 мес.
3.3. Изониазид 5 мг/кг в сутки + (рифампицин 10 мг/кг в сутки или рифабутин 5 мг/кг в сутки) 3 мес.
3.4. Изониазид 10 мг/кг + рифапентин 10 мг/кг три раза в неделю в течение 3 мес.
4. Химиопрофилактика проводится другими противотуберкулезными препаратами:
4.1. при наличии противопоказаний к назначению, индивидуальной непереносимости, аллергических и других нежелательных реакций на лекарства.
4.2. при наличии сведений о контакте с микобактерией туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ МБТ) или ранее перенесенном туберкулезе, вызванном МЛУ МБТ, может проводиться препаратами, к которым сохранена чувствительность МБТ (не менее чем двумя) в течение 3 мес.
5. Рекомендуется использовать схемы и формы выпуска лекарственных препаратов, наиболее удобных для приема пациентами с формированием максимальной приверженности к проведению химиопрофилактики.
Приложение 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения Московской области
от_________________№____________
ИНСТРУКЦИЯ
по организации раннего выявления и диагностики туберкулеза у взрослых больных
ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете
в ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» и в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения
1. Врач-инфекционист ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» или врач любой специальности медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) направляет больного ВИЧ-инфекцией на скрининговое флюорографическое обследование, постановку кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.
В случае положительного (сомнительного) результата кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, а также при наличии иммуносупрессии (уровень СD4(+) - Т – лимфоцитов менее 350 кл/мл) пациент направляется врачом-инфекционистом ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» или врачом любой специальности медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) на осмотр к врачу-фтизиатру.
2. Скрининговые осмотры пациента врачом-фтизиатром проводятся при положительной иммунологической кожной пробе, при контакте с больным туберкулезом, наличии данных о ранее перенесенном туберкулезе, при результатах иммунологического исследования крови уровень CD4(+) - Т – лимфоцитов менее 350 кл/мл.
При подозрении на туберкулез врач-инфекционист ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» или врач-специалист медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) направляет больного ВИЧ-инфекцией на консультацию к врачу-фтизиатру в противотуберкулезные медицинские учреждения с медицинским заключением, в котором указывается: клиническая стадия ВИЧ-инфекции, результаты иммунограммы (CD4(+) - Т – лимфоцитов), данные флюорографического обследования.
3. Врач-инфекционист ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД ИЗ» или врач-специалист медицинской организации по месту жительства пациента (по факту обращения за медицинской помощью) направляет больного ВИЧ-инфекцией на внеочередной осмотр к врачу-фтизиатру в противотуберкулезные медицинские учреждения при появлении характерных для туберкулеза жалоб (лихорадка, кашель, потливость, потеря массы тела), выявлении патологических изменений на флюорограмме, при выявлении у пациента с ВИЧ-инфекцией факта контакта с больным туберкулезом, проведении дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями.
4. Врач-фтизиатр при внеочередном осмотре больного ВИЧ-инфекцией назначает проведение следующих обследований:
- компьютерная томография проводится при наличии характерных для туберкулеза жалоб и отсутствии изменений на рентгенограммах у больных ВИЧ-инфекцией, при уровне CD4(+) - Т - лимфоцитов менее 200 кл/мкл или при положительной кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным;
- кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, при необходимости - лабораторные тесты IGRA;
- исследование на МБТ мокроты или другого отделяемого (при подозрении на внелегочный туберкулез) с применением бактериологических и молекулярно-генетических методов;
- инвазивные исследования (бронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия, биопсию лимфатического узла) в случаях проведения дифференциальной диагностики с целью морфологической верификации заболевания.
5. При отсутствии данных за активный туберкулез врач-фтизиатр определяет показания к проведению химиопрофилактики, в соответствии с Инструкцией по проведению химиопрофилактики туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, утвержденной подпунктом 1 пункта 1 настоящего распоряжения.
6. При невозможности проведения диагностических мероприятий амбулаторно врач-фтизиатр совместно с врачом-инфекционистом направляет больного ВИЧ-инфекцией на стационарное обследование с целью проведения диагностики туберкулеза в инфекционные отделения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, при необходимости в диагностическое отделение с сочетанной патологией ГБУЗ МО «МОКПТД».
7. Врач-фтизиатр направляет на госпитализацию больного ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезное учреждение только после окончательного установления диагноза туберкулез для осуществления дальнейших лечебно-диагностических мероприятий.
8. После проведения консультации врач-фтизиатр обязан оформить медицинское заключение и передать его врачу-инфекционисту амбулаторно-поликлинического отделения ГКУЗ МО «ЦПБ СПИД».
9. При подозрении на туберкулез у беременных с ВИЧ-инфекцией проводится рентгенологическое обследование независимо от срока беременности с применением средств радиологической защиты, двукратное исследование мокроты методом микроскопии на МБТ, кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, при необходимости - лабораторные тесты IGRA.
У всех рожениц с ВИЧ-инфекцией проводится низкодозовое рентгенологическое исследование в ранний послеродовый период, до выписки из родильного отделения.
Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения Московской области
от_________________№____________
Порядок
взаимодействия (схема маршрутизации) между медицинскими учреждениями
Московской области, участвующими в оказании медицинской помощи больным
ВИЧ-инфекцией, и медицинскими учреждениями Московской области, предоставляющими медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «фтизиатрия», направленный
на обеспечение раннего выявления и диагностики туберкулеза
у больных ВИЧ-инфекцией и проведение химиотерапии
№ п/п
Город областного подчинения
Московской области
(рабочий поселок),
включая соответствующую административную территорию
Медицинские учреждения Московской области, предоставляющие медицинскую помощь
в амбулаторных условиях по профилю «фтизиатрия»
Ивантеевка
Пушкинское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Королёв
Королевское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Красноармейск
Пушкинское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»;
Лосино-Петровский
Щелковское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Мытищи
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Пушкино
Пушкинское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Сергиев Посад
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Сергиево-Посадский»
Фрязино
Щелковское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Балашиха
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Балашихинский»
Ногинск
ГБУЗ МО «Ногинская ЦРБ»
Орехово-Зуево
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Орехово-Зуевский»
Павловский Посад
Павлово-Посадское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Орехово-Зуевский»
Реутов
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Балашихинский»
Электрогорск
Павлово-Посадское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Орехово-Зуевский»
Электросталь
ГБУЗ МО «Электростальская ЦГБ»
Бронницы
ГБУЗ МО «Бронницкая ГБ»
Дзержинский
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Люберецкий»
Жуковский
ГБУЗ МО «Раменская ЦРБ»
Котельники
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Люберецкий»
Лыткарино
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Люберецкий»
Люберцы
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Люберецкий»
Раменское
ГБУЗ МО «Раменская ЦРБ»
Воскресенск
ГБУЗ МО «Воскресенская первая РБ»
Егорьевск
Егорьевское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Коломенский»
Зарайск
ГБУЗ МО «Зарайская ЦРБ»
Коломна
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Коломенский»
Луховицы
ГБУЗ МО «Луховицкая ЦРБ»
Озёры
ГБУЗ МО «Озерская ЦРБ»
Рошаль
ГБУЗ МО «Шатурская ЦРБ»
Шатура
ГБУЗ МО «Шатурская ЦРБ»
Видное
Видновское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Домодедовский»
Домодедово
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Домодедовский»
Кашира
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Домодедовский»
Подольск
Подольское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Подольский»
Протвино
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Домодедовский»
Пущино
Подольское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Подольский»
Серебряные Пруды
ГБУЗ МО «Серебряно-Прудская ЦГБ»
Серпухов
Серпуховское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Подольский»
Ступино
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Домодедовский»
Чехов
ГБУЗ МО «Чеховская областная больница»
Волоколамск
Волоколамское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Истринский»
Истра
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Истринский»
Лотошино
Волоколамское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Истринский»
Можайск
ГБУЗ МО «Можайская ЦРБ»
Наро-Фоминск
Наро-Фоминское диспансерное отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Одинцово
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Руза
ГБУЗ МО «Рузская РБ»
Шаховская
Волоколамское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Истринский»
Дмитров
Дмитровское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Сергиево-Посадский»
Долгопрудный
ГБУЗ МО «Долгопрудненская ЦГБ»
Дубна
ГАУЗ МО «Дубнинская ЦГБ»
Клин
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Клинский»
Лобня
ГБУЗ МО «Лобненская ЦГБ»
Солнечногорск
ГБУЗ МО «Солнечногорская ЦРБ»
Талдом
ГБУЗ МО «Талдомская ЦРБ»
Химки
Химкинское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Клинский»
Красногорск
ГБУЗ МО «Красногорская ГБ № 1»
Закрытые административно-территориальные образования
Власиха
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Восход
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Звездный городок
Щелковское отделение филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Мытищинский»
Молодёжный
Наро-Фоминское диспансерное отделение
филиала ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Краснознаменск
Филиал ГБУЗ МО МОКПТД «Одинцовский»
Проект вносит:
Заместитель министра здравоохранения
Московской области А.В. Масякин
« » 2020 г.
Согласовано:
Начальник Управления
организационной и
документационной работы А.Ю. Балыбердина
« » 2020 г.
Начальник Управления
правового обеспечения О.М. Антипова
« » 2020 г.
Исполнитель:
Консультант отдела организации
специализированной помощи
детскому населению
Управления специализированной
медицинской помощи О.В. Татунова
« » 2020 г.
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | Интернет-портал Правительства Московской области от 05.06.2020 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.000.000 Основы государственного управления, 020.010.000 Органы исполнительной власти, 020.010.010 Общие положения, 020.010.050 Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
